1层次化
“层次化”是指在“阶段性”的基础上，进一步改建、更新试验项目，并根据教学内容和教学要求，把试验项目分为“基础性实验”、“综合性实验”和“拓展性实验”3个层次类型。“基础性实验”以验证为主，教学中强调技能培训的系统化、规范化和标准化。以无菌术为例，通过教师集中示教和学生分组练习，要求学生在规定时间内完成从洗手到患者手术区域消毒、再到铺巾、最后到穿手术衣和戴无菌手套等一整套完整的操作流程，教师在每个环节进行同步指导，强化学生的无菌观念培养。“综合性实验”主要是第2阶段的动物实验，采取模拟手术的形式开展教学。具体实施是由4～5名学生组成手术团队，在教师的指导下共同讨论、制订手术方案，然后分别承担主刀、一助、麻醉医师和器械护士等角色，共同完成一台模拟手术。“拓展性实验”相对于前2个层次实验，教学内容更突出了设计性和创新性，重在学生创新意识的培养。目前，已完成试验项目改造6个、新开试验项目3个，“综合性实验”和“拓展性实验”的比例超过70%，形成了教学内容由验证到提高、再到创新的3个层次项目群，为“阶段性”实验教学提供了有力支撑，较好地实现了外科临床技能教学的有序衔接、逐步提高。
2推行以“自主学习”为主要内容的教学方法改革
坚持“以学生为中心”的教学理念，在3个阶段实验教学中均采取“小班制、小组式”教学，并积极推行以“自主学习”为主要内容的教学方法改革。首先，在学生“学”的方面。依据“分工合作、自由组合”的原则，要求每个小班内每4～5名学生组成1个学习小组，在教师指导下按照课前自学、课中讨论、课后总结的模式开展自主学习，并完成实验报告或学习手册的填写。此外，学习小组的组合形式还可以拓展到大学生科技创新项目研究、医学生临床技能大赛及医学生基层社会实践等各种活动中。根据近几年的教学体会，认为“小班制、小组式”这种以团队为基础的教学[5]，能够较好地营造出注重沟通、协作互助的学习导向，有利于学生终身学习能力和批判性思维的培养。其次，在教师“教”的方面，坚持贯彻教师在“做中教”的教学原则[6]。例如，在模拟手术示教中，教师与1个学习小组共同组成手术团队，教师担任主刀或一助，与小组其他成员合作完成整台手术。在这过程中，教师同步讲解手术的基本步骤、手术技巧和注意事项，引导、鼓励学生完成各自角色任务，对手术中出现的操作问题或配合问题进行启发式指出，其他学习小组现场讨论并纠正，由此形成团队分工合作、台上台下互动的良好学习氛围。“做中教”的教学形式，融合了引导式、问题式、交互式等多种教学方法，极大地刺激了学生的学习兴趣和参与性，不仅有助于学生外科临床技能的培养与提高，而且对临床思维、协作意识的养成及职业素质塑造起到了潜移默化的作用。
3完善客观结构化临床考试培训（OSCE）
OSCE提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，是目前公认的、先进的临床技能考核和评价方法之一[7]。在总结本校前几年OSCE实施经验的基础上[8]，结合《标准》要求，通过加大考核平台投入与建设，增设站点、扩充考核内容，优化评分标准并增加临床思维能力及医学人文技能的考核权重，加强考官和“标准化患者”培训等多种手段和形式，进一步完善外科学临床技能考核体系。考核结果作为独立实验课程成绩，列入学生的学分，并成为全国医学生临床技能大赛选拔的主要参考依据之一。
4加强实验教学平台建设
2006年，通过整合本校和吉首大学第一附属医院的资源，组建了吉首大学临床技能实践教学中心。中心建筑面积5000m2，仪器设备总价值1200余万元，专职教师10人。中心下设外科、内科、儿科等10余个实验室，外科实验室分为外科基本技能、外科专科技能、外科综合技能3个实验分室。在建设布局上，模仿医院和手术室配置，尽可能与真实的临床环境一致。中心于2012年成为“湖南省实践教学示范中心”，2013年成为国家级首批“临床技能综合培训中心”，是面向武陵山片区医疗卫生机构的多学科融合、多专业共享的集医学生实践教学、全科医生培训、住院医师培训和执业医师实践技能考试“四位一体”的开放式公共教学平台，为外科学实验教学体系改革奠定了基础。近几年中心在建设中，进一步加强了实验室“开放式”教学的力度。根据“课外开放、学生预约、因材施教、讲求实效”的原则，中心采取“第二课堂”、外科科技创新项目、网络教学、临床技能竞赛等多种形式，增加实验室的开放时间和开放内容，提高实验室资源的利用率，为学生技能训练和自主学习提供平台。其中，“第二课堂”除承担第3阶段实验教学外，还定期举办外科学进展和医学人文素质方面的讲座。外科科技创新项目鼓励学生自拟外科实验课题，开展动物创伤模型构建[9]、局部解剖学与外科基本技能整合等实验[10]，中心为自拟课题配备指导教师，并为实验提供全方位支持。通过在实验内容、实验时间和形式上的全方位开放，进一步拓展了实验教学的空间和时间。
5结论
近年来，通过积极采纳《标准》提出的要求和标准，从学校的实际出发，不断进行外科学实验教学体系改革和实践，形成了符合学校办学定位的实践教学特色，为培养面向基层的应用型医学专门人才提供了重要支撑。但目前在临床技能评价、人文精神培养、创新能力提高等[11]方面仍存在不足，需在下一阶段教学实践和改革中不断摸索和完善。
作者：罗家顺 杜建林 杨明艳 向志钢 黄建军 魏仁国 陈艳 黄珊珊 单位：吉首大学教务处医学教育办公室 吉首大学医学院临床医学教研室
