1资料与方法
1.1研究对象
选择2014年2月至2015年2月在我院住院治疗的2型糖尿病（T2DM）患者。纳入标准：诊断为2型糖尿病，且曾在我院住院部接受过糖尿病治疗；意识清楚，交流无障碍；家住本市人员。排除标准：初诊为2型糖尿病的患者；有糖尿病病史但未曾在我院接受过糖尿病治疗的患者；有肠道炎症，慢性胃肠道疾病，消化不良者；易出现体内低氧状态的患者。
1.2研究方法
临床药师对入选的患者进行干预，在干预前后通过对同一患者发放调查问卷来进行比较。调查问卷为自行设计，内容主要包括研究对象基本信息和糖尿病健康管理相关内容。研究指标：①用药依从性；②药品合理使用知识与储藏；③药品不良反应（ADR）认知与发生率；④热量摄入与消耗平衡；⑤自我血糖监测。按照完全随机的原则，将符合课题要求的病例以入院先后顺序进行排序并编号，以问卷调查方式在患者入院之初记录患者药品使用方法及用药依从性、药品如何储藏、药物不良反应知识、血糖监测执行和目前的血糖控制情况及日常生活方式等信息，并于患者出院后一个月时以电话或上门的形式进行上述问卷调查。问卷调查由本院一般药学服务人员（非临床药师）在进行规范统一的用语培训后，在临床药师干预前与干预后协助研究对象填写完成。
1.3临床药师干预措施
1）建立电子药历临床药师对初始药疗方案进行评估，指导患者了解药物信息、注意事项及储藏要求，并正确使用。根据各类药物的药动学和药效学特点指导患者遵医嘱服药，对用药变更及药物不良反应进行评价与监护。2）健康教育每月定期对患者进行糖尿病健康教育，包括举办专题讲座、发放药物提示卡、合理用药宣传册等。3）生活方式指导根据患者的实际情况估算一天所需热量，提倡合理饮食，和营养师一起加强各营养素间平衡和热能配比。4）出院带药教育及出院后随访出院时对患者进行一对一带药教育并发放使用药物注意事项清单，于出院2周左右进行电话或登门随访，询问患者近期药物使用情况，包括服药依从性、药物疗效及ADR等，提醒遵医嘱重要性及保持健康生活方式。
2结果
2.1调查问卷的发放及回收情况
本次调查共访问2型糖尿病患者62例，2例因个人原因拒绝采访，共采集有效问卷60份，调查问卷有效回收率为96.77%。
2.2受访者基本信息
本研究共纳入受访者60位。其中，男24例，女36例；年龄介于38~89岁，41~60岁有18例（30.00%），61~80岁有34例（56.67%），≥81岁有7例（11.67%）；学历背景普遍偏低，本科/大专5例（8.33%），高中/中专16例（26.67%），初中及以下39例（65.00%）；病程介于1~25年，其中≤5年14例（23.33%），6~10年21例（35.00%），＞10年25例（41.67%）；付费方式以公费医疗/医疗保险为主，占93.33%。
2.3研究结果
2.3.1用药依从性在患者入院后1~2d，详细询问患者使用降糖药物的依从性情况，将患者的实际服药状况按照四种不同的情况进行划分，在患者住院期间及出院2周时进行临床药学服务。患者出院后1个月时再进行相同的降糖药物使用依从性调查。结果显示临床药师干预后，糖尿病患者使用降糖药的依从性有明显改善，在60例入选患者中，完全遵医嘱使用药物的患者由28例（46.67%）增加到56例（93.33%），前后差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。2.3.2药物的合理使用知识及储藏评估患者对药物合理使用及储藏知识的掌握，参照苏培等[4]研究老年患者合理用药的评价分析方法，采用4个问题的量表，具体是：①药品名称；②服用方法；③注意事项；④储藏方法。其中，储藏方法只针对使用胰岛素类降糖药的患者。每个问题设置四种备选项：①基本不知道（1分）；②大部分不知道（2分）；③大部分知道（3分）；④基本全知道（4分）。评价标准：只服用口服降糖药物的，总分≥9分视为对用药知识的掌握较好，否则为较差；合并使用胰岛素的，总分≥12分视为对用药知识的掌握较好；如果有一项为“基本不知道”，即使总分≥9分或12分也判为掌握程度较差。入院时，60例入选患者中有21例（35.00%）对降糖药物合理使用及储藏知识掌握较好，出院后1个月时回访显示对降糖药物合理使用及储藏知识掌握较好的患者增加到58例（96.67%），较前有显著提高（P＜0.05）。2.3.3药物不良事件认知及发生率本研究主要从患者对低血糖症状的了解程度、用药期间药物不良事件（adversedrugevent,ADE）发生率及低血糖应对策略三方面考察患者对ADE的认知。经临床药师干预后，糖尿病患者对ADE的认知有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。入院前1个月内60例患者ADE总的发生率为18.33%（11例），其中有1例患者因注射胰岛素操作不当间断发生4次低血糖；出院后1个月内60例患者ADE总的发生率为5.00%（3例），去除前面那例比较极端的患者，前后差异无统计学意义（P＞0.05），但再未出现同一患者反复发生低血糖的事件。低血糖应对策略（问卷中共设计了4个正确的应对策略）掌握情况同样采用评分法，完全不清楚应对方法计0分，每知道一个正确的应对方法计1分，得分≥2分判为掌握较好。统计表明得分≥2分患者例数临床药师干预前为14例（23.33%），干预后为60例（100.00%）。临床药师干预后，患者对低血糖应对策略掌握程度得到明显提升。2.3.4血糖监测情况问卷分别针对空腹血糖和餐后2h血糖设置了控制目标问答，干预前了解空腹血糖和餐后2h血糖控制目标的患者分别为45例（71.67%）和25例（41.67%）、干预后显著提高到58例（96.67%）和57例（95.00%）。并根据患者自我血糖监测情况将监测频率划分为5个等级，干预后患者自我血糖的监测频率明显提高（表2）。在进行血糖监测的患者中，临床药师干预后空腹血糖达标率由干预前的76.92%提高到100.00%；空腹血糖和餐后2h时血糖均达标者由4例（14.29%）提高到32例（91.43%），差异有统计学意义（χ2=31.11，P＜0.05）。
3讨论
3.1临床药师干预有助于提高糖尿病患者用药依从性
2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，使用降糖药物控制血糖是重要的治疗手段之一。为延缓病情进展及多种并发症的发生，患者通常需要长期使用数种降糖药物进行治疗，患者对药物使用的依从性是治疗效果好坏的重要因素。在纳入本次调查的60例患者中，药师干预前能完全遵医嘱使用药物的患者比例不到一半（46.67%），其余患者则因错误的认识或习惯致用药依从性较差。本研究设计了一套规范化的临床药师干预模式，临床药师在患者住院期间针对每一位患者存在的不同问题逐个展开一对一的用药指导，开展药学监护，出院时针对患者携带的药品发放书面指导材料，同时通过其他多途径进行合理用药宣教，在患者出院2周时随访指导用药。通过干预前后用药依从性的对比，显示出专业的药学服务可显著提高患者的用药依从性，这与国内已有的文献报道[6-7]基本相符。同时能正确储存和携带药物的患者比例也有所增加。
3.2临床药师干预在改变糖尿病患者对疾病的认知上大有可为
根据糖尿病防治指南[1]，自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，监测频率因人而异。本研究中，临床药师根据患者血糖波动特点结合患者所使用的药物建议患者定期规律监测血糖，患者可能会因为有临床药师的定期随访干预而加强对血糖的监测和记录。结果显示临床药师干预后，能规律监测血糖的患者比例显著提升，同时血糖监测频率也明显增加。此外，出院1个月随访时发现，患者空腹血糖和餐后2小时血糖达标率均显著提高，糖化血红蛋白是反映患者长期血糖控制水平的重要指标之一，但由于研究时限、患者自身等原因，糖化血红蛋白没能作为血糖监测的指标。调查中，大部分患者（66.67%）对低血糖认知比较欠缺，在应对策略上表示只知道采取喝糖水应对，存在一定的局限性。经临床药师对低血糖的危害、症状及防治策略进行详细讲解和反复教育，回访时，所有患者对低血糖应对策略都能够较好地掌握。
3.3积极的临床药师干预能够改善糖尿病患者健康生活行为方式
饮食和运动等生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，贯穿于糖尿病治疗的始终。调查显示，相当一部分糖尿病患者饮食习惯并不健康，饮食不规律，血糖波动时就不吃或少吃，血糖稳定了就随意吃，甚至认为无糖食品可以放心吃。不良的饮食习惯，不仅不利于血糖的控制，更容易诱发低血糖，是药师干预前一些患者发生低血糖的主要原因。经临床药师对患者进行指导，出院1月随访时患者的错误认知和行为得到明显改善，低血糖发生率也有所降低。运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。临床药师鼓励患者出院后坚持适度的运动锻炼，积极延缓多种慢性并发症发生，并告知患者外出运动时随身携带食物预防低血糖的重要性和必要性。随访时，除1例患者因身体原因不能运动外，其余59例（98.33%）患者都能坚持规律运动，一半以上爱好运动的患者能坚持外出运动时随身携带食物。此外，临床药师在药学服务中将自己的手机公布于出院带药患者的教学材料中，便于患者及时联系，我们发现这极大地提高了患者的主动性。通过服务前后的满意度测评，患者对临床药师身份以及药学服务的认可得表5临床药师干预对患者饮食习惯的影响[n（%）]饮食习惯干预前干预后应该少量多餐，定时定量19（31.67）56（93.33）饭吃得越少对糖尿病病情控制越有效35（58.33）10（16.67）血糖控制不好时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制30（50.00）4（6.67）无糖食品可以放心吃17（28.33）0（0）吃药就不用控制饮食了12（20.00）1（1.67）到了提升，满意度达到了96.67%。
4结论
临床药师针对不同糖尿病个体进行用药指导及ADR监护，开展形式多样、易于接受的健康教育，能有效提高患者用药依从性，减少ADE的发生，促使患者定期规律地监测血糖并提升血糖控制达标率，协助提高患者对疾病的自我健康管理质量，使其病情稳定、延缓各种急慢性并发症的发生，最终改善患者生活质量。本次研究也存在局限性，如样本量较小；监测指标不够细致，用药依从性统计比较粗略；干预时间较短，随访时间不足，缺乏长期的随访结果，缺少能反映血糖整体控制水平的指标。在后续研究中，我们将进一步在上述几方面持续完善，使研究结论更趋可信。
作者：胡静 肖丹丹 李琳 冯素玲 单位：上海市黄浦区东南医院药剂科
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