1对象与方法
1.1对象
以海宁市某幼儿园全体幼儿和教职工为对象。
1.2方法
1.2.1病例搜索根据病例定义在幼儿园内通过晨检记录、缺课登记、医院门急诊记录检索和家长电话随访等方式对该园全体幼儿、教师进行病例搜索。1.2.2病例定义(1)临床诊断病例:2014年3月10日8时以来，在该幼儿园所有幼儿和教职工中出现有呕吐(≥1次/24h)或者腹泻(≥3次/24h)者。(2)确诊病例:临床诊断病例中诺如病毒核酸检测阳性者。1.2.3病例对照研究为分析可疑危险因素，以符合病例定义的患者为病例组，在病例的同班中选择完全无任何临床症状的儿童为对照组，进行病例对照研究。问卷参照中国疾控中心编制的《诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表》并做适当修改，调查内容主要包括基本情况、发病及就诊情况、临床表现、实验室检测结果、就餐史、饮水史和密切接触情况等;由海宁市疾控中心专业人员采用面对面询问、电话询问的方式进行问卷调查。1.2.4实验室检测采集病例的肛拭子、呕吐物标本，同时采集食物及桶装水，所有标本进行金黄色葡萄球菌、沙门菌、诺如病毒GⅠ型和GⅡ型、轮状病毒及腺病毒检测。其中金黄色葡萄球菌检测按照GB4789.10—2010进行，沙门菌检测按照GB4789.4—2010进行(试剂购于上海科玛嘉微生物技术有限公司)，病毒检测采用实时荧光ＲT－PCＲ法进行，试剂由上海之江生物有限公司提供，检测仪器为7500型Ｒeal－timePCＲ仪(美国ABI公司生产)，实验条件参照试剂盒说明书操作。
1.3统计分析
采用Excel2010和EpiInfo对数据进行分析处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
该幼儿园是新建的、走读制幼儿园，共有4个班级，120名幼儿和22名教职工，其中小小班1个班，共30人;小班3个班，每班30人，共90人。园内设有一食堂，工作人员3人。在该幼儿园进行病例搜索，共搜索到病例11例，均为小三班学生，班级罹患率为36.67%(11/30)。教职工和食堂工作人员均无发病。
2.2首发病例情况
首发病例为小三班的1名男童，于3月10日18时在家中出现呕吐，伴有恶心，遂到医院就诊，医院给予对症处理后回家休息。11日患儿未去幼儿园，在家休息，未就医，当日中午出现腹泻伴腹痛，24h内腹泻3～4次，水样便。3月12日患儿上学，8时在教室内做游戏时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，散落在教室游戏区地面上。班级保育员将呕吐物用扫帚扫集后装入垃圾桶内，并置于教室门口与室外活动区之间，随后用拖把进行地面清洁处理，未消毒。患儿继续在教室上课，12时出现腹泻症状，教师联系家长后接回家，当日下午赴医院就诊。
2.3临床表现
11例病例的主要症状为呕吐(胃内容物)，次数为1～5次不等，少数病例伴有腹痛、腹泻和恶心。其中呕吐11例，占100.00%;腹痛4例，占36.36%;腹泻2例，占18.18%;恶心1例，占9.09%。实验室检测血常规白细胞大多正常，中性粒细胞略有升高。现所有病例病情稳定，病程在1～3天不等，无重症病例。
2.4流行病学特征
2.4.1时间分布首发病例于3月10日(周一)18时发病，3月12日(周三)前往学校上课，并在上午出现呕吐。故小三班其余幼儿与其接触时间为3月12日8时之后，随后于3月14日出现一个高峰。流行曲线提示本次疫情为点源暴露，平均潜伏期约为40h，见图1。2.4.2教室座位分布该班级30名幼儿分坐在5张课桌，其中位于教室门口和教室最后的2张课桌上没有病例，其余3张课桌上均有病例发生，座位分布图呈现了一定的聚集性，见图2。2.4.3人群分布11例病例中，男童8例，女童3例，罹患率分别为47.06%(8/17)和23.08%(3/13)，两者差异无统计学意义(χ2=1.82，P=0.17)。
2.5卫生学调查
2.5.1饮食情况幼儿园设有一座食堂，供应早点、中餐和午点，共有3名工作人员，均有健康证，教师在食堂就餐，幼儿饭菜由食堂统一制作后分装在桶里(有班级编号)运送到教室内，由保育员老师和带班老师一起分发饭菜。分发过程中2名老师均佩戴一次性口罩和一次性手套。幼儿用餐结束后，由食堂一名工作人员按班级清洗碗、勺子，清洗后装进网袋再进行高温消毒。幼儿和教职工的中餐均由食堂统一制作、统一分发，各班级均无其他特殊的饮食共同暴露史，查阅菜单未发现海水产品及冷菜。2.5.2饮水情况幼儿园生活用水为市政自来水。幼儿每天早上从家里带饮用水(用水壶罐装)，幼儿园根据幼儿喝水情况给孩子添加，添加的水均为煮沸的自来水。
2.6病例对照研究
采用电话流调的方式对病例组和对照组儿童进行问卷调查，内容包括发病前3天的饮食史、饮水史和病例接触史等，结果显示曾与患病儿童有肢体接触(在游戏中牵手及课间玩耍等活动中)为危险因素，其OＲ值(95%CI)为7.47(1.10～58.81)，见表1。
2.7实验室检测
采集患儿肛拭子5份和呕吐物1份，经PCＲ检测，2份肛拭子和1份呕吐物诺如病毒GⅡ型阳性。采集幼儿园食物留样12份、教室添加水标本1份以及教室桌面涂抹标本5份，经检测诺如病毒、轮状病毒和腺病毒均为阴性。
2.8控制措施
为及时控制疫情，采取了以下措施:一是对学校进行全校性彻底消毒，重点是发病班级、厕所及垃圾桶。二是要求学校加强晨、午检和因病缺课登记工作，落实责任人，及时记录汇总。学校在发生疫情后应与家长沟通落实学生的居家隔离，如有续发病例及时上报。三是落实对所有学生的健康教育，学校厕所、洗手池边配备洗手液和纸巾，教育学生饭前便后必须洗手，平时要养成勤洗手的习惯，不喝生水，不吃凉食。四是加强学生用餐餐具(饭桶、饭勺、汤勺及餐盘等)的消毒管理，防止病原通过餐具引起间接接触传播。
3讨论
诺如病毒胃肠炎病情较轻，是自限性胃肠炎，多无并发症而自愈，但该病常常以暴发或流行的形式发生，发达国家报道较多，是常见急性胃肠炎流行的病原体［7－9］。结合本次疫情病例临床表现、流行病学特征及实验室检测结果，判定是一起由诺如病毒引起的聚集性疫情。诺如病毒可通过食物、水、生活接触和空气气溶胶等途径传播。最近研究表明，人－人接触传播是目前最普遍的传播方式，病例呕吐物和粪便可形成气溶胶，与病例接触可传染［2］。本次疫情中所有幼儿及教职工均在幼儿园就餐，饭菜品种一致，食谱调查未发现可疑食物，留样食品中未检出诺如病毒，故排除食物中毒的可能。幼儿园饮用水均为幼儿自带的开水，幼儿园给幼儿添加的水也是煮沸的市政自来水，核查供水范围内同期居民未出现类似症状，亦可排除饮水因素。通过对首发病例及保育员处理方式的调查，认为本次疫情发生的原因可能为首发病例的呕吐物污染了教室游戏区的地面，产生了气溶胶，加之保育员对呕吐物消毒处理工作不到位，将呕吐物置于开口的垃圾桶内，造成了共同暴露。而病例对照研究显示接触病例为危险因素，相关研究显示诺如病毒污染手后，15min时病毒ＲNA数量仅轻微减少，而在2h内病毒的数量无显著变化，可在手上存留相当长的时间，为进一步广泛传播创造了条件［10］。托幼机构中幼儿集中，幼儿是传染病的易感人群，易发生传染病聚集性或暴发疫情。对于诺如病毒胃肠炎、手足口病等疾病，尚无疫苗有效预防，在日常防控中需加强对传染源的早期有效隔离和传播途径的切断工作。但在本次疫情中发现，由于不能早期诊断病例，家长未及时将患儿隔离，造成首发病例在幼儿园内继续传播，同时托幼机构对首发病例的呕吐物处理不到位，导致健康幼儿暴露于受污染环境中。提示需加强托幼机构教师及相关工作人员关于常见传染病知识、消毒知识的培训，适时地对家长开展健康教育工作，提高其传染病防病意识、传授识别及个人防护技能，以有效减少或控制类似疫情的发生。
作者：王晓勤 王洁 单位：海宁市袁花中心卫生院 海宁市疾病预防控制中心
