一、青岛市长期医疗护理保险的实践
为应对老龄化带来的社会问题，2012年7月1日，青岛市制定出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，通过社保筹资的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度。
（一）主要内容
青岛市长期医疗护理保险的参保对象为：凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合（2015年1月1日实施）的参保人，均应参加护理保险。基金筹集方式：城镇职工护理保险基金，每月月底以当月职工医保个人账户记入比例划转0.2个百分点的资金量的2倍为标准，从医保统筹基金中划转；城镇居民护理保险基金，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%比例从医保统筹基金划转，同时市财政每年从福利公益金划转2000万元；此外，试行第一年从福彩公益金中分年度划拨1亿元作启动资金。医疗保险经办机构设立专门部门统一管理、分账核算城镇职工护理基金和城镇居民护理基金。护理服务形式包括：居家护理，简称“家护”，即护理服务机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务；老年机构护理，简称“老护”，即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗护理服务；医院老年病房专业护理，简称“专护”，即入住二、三级定点医院设立的专护病房接受长期医疗护理服务；社区巡护，简称“巡护”，指护理服务机构（含村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务（2015年1月1日起实施）。护理保险受益人群是：因年老、病、伤等失去自理能力需接受护理的参保人。申办流程：参保人申请———护理机构评估与网上申报———社保经办机构核准。报销标准：护理保险不设起付线；参保人接受“老护”和“家护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付96%；在定点医院接受“专护”发生的医疗护理费，由护理保险基金支付90%。
（二）制度效果
青岛市长期医疗护理保险制度初步构建了“医、养、康、护”相结合的养老体系，有效破解了广大失能、半失能老人“看病难、看病贵”的问题，实现了“患者减负担、医保少支付、机构得发展”的多方共赢目标。
1.缓解患者及其家庭的经济负担
长期医疗护理保险通过风险共担和资金调剂的方式，以较高报销比例分担了高昂的长期医疗护理费用，减轻了老人及其家庭的经济负担。从实际结算情况看，医疗护理保险三种服务方式平均个人负担比例仅为8.9%（含统筹外自费），只有普通住院的三分之一[2]，个人和家庭的经济负担大为减轻。
2.提高失能老人晚年生活质量
人口老龄化和高龄化使失能、半失能群体规模越来越大，随着长期医疗护理保险制度的建立，老人尤其是独居和失独老人可以享受到专业、完善的医疗护理服务，从而改善了老人生活质量。
3.优化医疗资源配置，促进护理机构和养老机构发展
首先，长期医疗护理保险有利于老年患者在二、三级医院与定点护理机构、社区医疗机构之间的合理分流，从而增加了定点老年护理机构床位，同时定额包干制的结算方式也为机构提供了稳定的资金来源。其次，通过暂不具备医疗资质的养老服务机构与定点医疗机构开展协作的方式，可以促进中小养老机构的发展。最后，减轻了三级医院承担老年医疗护理任务的压力，有利于大医院将有限的优质医疗资源用于救治疑难危重病人，实现功能归位。
4.减轻医保支付压力
在护理保险产生前，老人为接受长期护理服务只能住进医院，“社会性入院”产生的巨额护理费用导致基本医疗保险支出急剧上涨。实施长期医疗护理保险制度后，这部分患者可以通过申请长期护理保险获得相关服务，其平均床日费用60多元，而同期医保住院平均床日费用1000多元，是护理保险床日费用的16倍；医院重症监护病房日均费用4600多元，是同期老年专护病房包干床日费用的23倍。假如没有护理保险，基本医疗保险将支付高昂的费用，对制度的可持续运行带来严峻挑战。
（三）存在问题
青岛市的试点之所以在护理保险前加了“医疗”二字，一是因其基金主要从医保划入，不宜支付生活照料的费用；二是基金规模较小，只能支付与医疗直接相关的护理费用。因此，这次试点并不是完整意义的长期护理保险。
1.上位法存在立法缺位
青岛市长期医疗护理保险系全国首创，由于缺乏社会保障上位法体系的依据，不是一个独立的社会保险体系，使其只能依附于医疗保险制度，用医保基金来支付护理服务的费用，而不能有独立的筹资模式，从而决定了其支付范围和服务主体存在一定的局限性。
2.筹资方式缺乏独立性
正是由于青岛市长期医疗护理保险缺乏上位法的支持，必须依附基本医疗保险制度，其支付范围、服务内容需在医疗保险制度的范围内，因而缺乏独立运作的空间。从长远来看，随着老龄化愈发严重，失能、半失能群体将越来越大，对长期护理保险的需求也越来越大。这就要求长期医疗护理保险能够承受更大的护理支付压力，而如今依附医疗保险基金的模式必然无法承担“银发大潮”带来的医疗护理需求。
3.护理保险保障范围有限
青岛市长期医疗护理保险的基金主要从医保划入，因此只能支付与医疗直接相关的护理费用。但是无法自理的老人不仅需要医疗护理，也需要一般的生活护理、家政服务，这些已经在很多实施护理保险的国家中成为了现实，而且也是护理保险的题中之义。因此青岛市的试点并不是完整意义的长期护理保险，并没有实现护理内容的全覆盖。
4.护理分级缺乏明细标准
青岛市长期医疗护理保险，尽管依据《日常生活能力评定量表》来评定老人的失能状况，即分为自理、半失能与完全失能三种，但分级仍不够细化，不仅没有细化老年护理的具体需求，而且也没有对护理服务的收费标准进行科学分层。
5.保险经办人员严重不足
护理保险实施后，社会保险经办机构在承担基本医疗保险业务之外，新增了护理保险经办业务，使经办人员不足问题更加突出。以负责市内6区“家护”和“老护”经办业务（这两项业务是护理保险的主要业务，接受服务人数占护理保险在床总人数的96%）的青岛市社保局医疗保险社区处为例，目前共有13名工作人员，其中外聘5名，需要管理的医疗保险签约人员为160万人（包括门诊大病、门诊统筹和护理保险），经办能力明显不足[3]。
二、我国长期护理保险制度的构建
1.保险定位
2005年国泰人寿推出“康宁长期护理健康保险”，开启了我国大陆商业性长期护理保险产品的序幕，然而十年来该险种一直处于供求双冷的尴尬境地。单纯利用商业保险形式解决老年人长期护理问题的瓶颈主要在于：一方面，随着投保者的寿命延长，此类保险产品成本较高，在相关数据掌握不充分，特别是对持续照护期间及照护等级变动等精算因素无法合理估算，保险机构将面临较高的费率风险，高成本高定价的商业保险难以维系；另一方面，作为一项重要的社会风险，基于信息不对称、逆选择及道德风险等因素的考虑，个人或市场无法分散其风险[4]。因此，需要调动社会资源，构建以社会保险方式为主体的长期护理保险制度，以青岛模式为突破口，逐步推广，使护理保险覆盖绝大部分人群，保障老年人最基本、最必要的护理需求。
2.参保对象
保险对象的界定应遵循“社会连带互助”、“风险共担”、“大数法则”等原则。中国是失能老年人最多的国家。数据显示，到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达到4000万人，占老年人总数的19.5%，其中完全失能老年人达1240万人左右，占老年人总数的6.05%[5]。由此可见，失能已经成为我国一项社会风险，并非个人或家庭所能承担。而社会保险本质上是处理社会风险的一种社会互助行为，因而可以采用护理保险借助医疗保险的覆盖范围，规定对符合医疗保险的参保者同样要参加护理保险，即社会成员共担所有失能老年人长期护理的费用损失风险。
3.基金筹集
社会保险的原则是风险共担，其实现形式是政府、企业和个人共同缴纳保费，但考虑到我国企业已面临五险一金沉重的支付压力，暂不提倡专门缴纳长期护理保险费。根据我国实际情况，城镇职工长期护理保险费可以来源于医疗保险个人账户。原因在于：首先，个人医疗账户制约道德风险和应付老龄化作用有限，设计的目的难以达到；其次，根据卫生经济学理论，个人医疗账户不利于社会保险；再次，可能产生资源浪费和抑制消费。总之，个人账户型医疗保险具有明显的健康和资金支出两方面的负面作用[6]。从国际经验来看，长期护理保险费率的合理区间为0.2%～2%[4]。因此，目前划入个人账户的资金比例完全可以负担起城镇职工长期护理保险费。而城乡居民护理保险费则以城乡居民年人均可支配（纯）收入为基数，财政和个人各承担50%，东部地区由省、市两级财政分担，中西部地区由中央、省、市三级财政负担，其中中央应提取一定比例的财政调剂金平抑东中西部间的差距。对缴费困难群体，由地方财政全额承担保费。
4.财务机制
我国长期护理保险筹资模式宜定位于现收现付制，这也是目前世界各国采取的主流模式。主要原因在于现收现付制的财务处理比较容易，长期护理保险精算涉及因素较多，设立初期在相关护理成本和费用数据尚未充分、未来健康趋势掌握不足的情况下，若追求长期的平衡，在精算上具有较大的难度，容易陷入基金失衡的财务危机。同时，长期护理保险的风险有别于医疗风险和养老风险，并不存在风险发生的必然性。此外，只有当利息率至少高于GDP及总收入增长率时，基金积累财务制度才会比现收现付制度更有效，否则，基金制度是无效的[7]。2010-2012年，我国金融机构法定存款活期利率平均为0.41%，五年定期利率平均为4.91%，而GDP年均增长率为9.29%，因此若现收现付制度无法应对人口老龄化冲击，基金制度也无效，反而带来投资运营风险和保值增值压力。
5.受益对象
理论上，有护理需求且达到相应护理标准的参保对象均应享受护理服务或费用补偿。然而，我国长期护理保险制度要解决的是老龄化背景下严峻的失能、半失能等社会风险问题，因此受益对象主要是65岁以上有真实的、必须性护理需求的老年人，这种“护理必须性”是建立在老年人行动能力评估标准之上的。同时考虑到“权利义务对等原则”，也应涉及65岁以下参保人群，其获得护理保险给付的条件是患有初期痴呆、脑血管疾病等老化而引起的疾病，包括肌肉萎缩性硬化症及因初期老化的痴呆等疾病。
6.待遇给付
在给付方式上，我国东部发达地区以提供护理服务为主，而西部等欠发达地区则以提供现金给付为主。原因是东部地区经济比较发达，老年人经济收入水平相对较高，缺少的是照顾护理，因此只提供护理服务，禁止现金给付，也符合长期护理保险制度建立的目标。而西部等欠发达地区很多老年人基本生活存在困难，护理服务对其来说是一种“高档”消费，此外，这些地区的护理服务机构还很缺乏，因此宜提供现金补偿。在服务类型方面，应该以居家护理为主，社区护理为依托，机构护理为支持，充分发挥家庭、社会等多元主体在护理服务中的重要作用。报销比例实行弹性原则，即国家划定一个范围，各地根据经济实力确定一定的比例满足老年人的基本护理需求，同时按护理服务等级明确赔付限额。
7.配套措施
（1）构建老年护理保险法律体系。加快长期护理社会保险立法进程，可以以现有的《社会保险法》为依托，在长期护理社会保险试点地区率先出台《长期照护社会保险条例》，待条件成熟时，对《社会保险法》进行修正，将“老年长期照护社会保险”单列一章，对老年长期照护社会保险基金的筹集模式、运营管理、缴费比率等作出明确的规定。此外，有步骤地出台与此相配套的其他单项条例与法规，形成比较完善的老年护理保险法律体系，实现长期护理保险法制化、规范化运行。
（2）健全护理机构、强化护理队伍。只有拥有足够且设施条件较好的护理机构和训练有素的护理人员，才能促进我国长期护理保险可持续发展。为促进护理机构发展壮大，一方面，政府应简政放权，鼓励民间资本、非营利组织等进入护理机构的建设领域，在土地划拨、福利规划、税收优惠、公用设施建设等方面给予大力支持；另一方面，鼓励现有的养老院、老年公寓等养老服务机构和残疾人托养机构与相关医疗机构合作，构建“医养”结合的养老体系。为增加护理人员数量，提高其素质，首先，提高工资待遇，落实“持证上岗”政策，根据照护人员的服务时间和质量为其提供职业晋升机会；其次，明确护理人员等级，使其分工明确、各司其职，从而提高工作效率；再次，通过建立护理培训学校或设立护理专业，分层次培养较高素质的护理人员，并大力发展大学生等各类志愿者队伍为老年护理提供服务；此外，注重对家庭成员普及护理知识。
（3）制定科学、全面的老年人行动能力评估标准。老年人长期护理保险具有一定的选择性，需要达到相应护理标准才能享受，且不同的护理级别关系到护理保险的服务内容和相应的给付保险额。因此制定科学、全面的老年人行动能力评估标准至关重要。首先，在评估指标设计上，借鉴“劳顿—布洛迪量表”，将评估指标分为日常生活行动能力和日常生活利用工具能力两部分。其中，日常生活行动能力指标为行走、洗澡、如厕、穿衣、进食和梳头刷牙6项；日常生活利用工具能力指标有8项，包括使用交通工具、购物、做家务、做饭、打电话、自理经济、服药和洗衣。其次，在评价方式上，在专业评估的基础上加入自我评估。专业评估可以对老年人的身体状况做出系统、科学的评价，但是往往难以检测老年人某些生理机能的细微变化，因此需要通过自我评估予以补充。最后，将初期检查和定期检查有机结合。初期检查是失能老年人享受护理保险的重要依据，但鉴于老年人生理机能具有反复性，因此还需进行定期检查，实行动态跟踪机制，从而全面了解老年人的生理状况。
（4）发挥商业保险机构作用。为降低制度推进成本，减轻公共财政负担，提高制度运行效率，政府以购买服务的方式委托商业保险机构负责长期护理保险的具体运营。商业保险机构的职责任务主要集中在受托管理运营，同时辅助主管部门提供长期护理保险体系建设需要的相关服务。例如，在保险条款设计环节，保险机构充分发挥专业技术优势和参与医保项目的实践经验，增强长期护理保险条款设计的科学性；在制度筹建环节，利用保险机构现有的服务人员和网络体系搭建经办服务网络，降低制度的建设和维护成本；在运营管控环节，借助保险机构成熟的费用内控机制，通过政府主管部门与保险机构共同对长期护理保险的运营过程实施过程监控，强化对护理费用和护理机构的约束和监督，有效控制长期护理成本，实现长期护理资源的合理利用。同时，利用保险机构的集中化、一体化运营平台，实现参保群体享受到均等的长期护理保障服务，消除制度的碎片化。此外，保险机构通过与政府合作，在获得更全面、更详细的历史数据和统计资料的基础上，创新产品设计和服务，满足个性化、多样化和高层次的护理需求。政府则出台税收优惠措施，对经营长期护理保险业务的机构减免所得税；个人若购买长期护理保险，保费给予税前列支。
作者：邓大松 郭婷 单位：武汉大学社会保障研究中心
