［摘要］目的:分析以药品零差率为主要内容的市级公立医院综合改革对我院运营管理状况产生的影响。方法:采用因素分析法、对比法等对我院医改后的财务数据与业务量数据进行同期比较。结果:加强政府对市级公立医院财政投入，继续完善基本药物制度，改变现有的药品销售模式，减少流通环节，实行“两票制”压低药品零售价，并加强对非技术服务性收入的制约和控制。结论:市级公立医院综合改革对体现市级医院的技术含量和医护人员劳价值发挥了积极作用，但是存在通过非技术性服务达到补偿的可能。
［关键词］药品零差率;公立医院;分析安徽省
从2015年4月1日起全省启动城市公立医院改革，我市所有公立医院取消药品(中药饮片、医院制剂除外)加成政策，全面取消以药补医，通过实施取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购等改革政策，废除“以药养医”机制，推动分级诊疗制度的实施，实现转换公立医院运行机制，来减轻患者负担。本文从蚌埠市第三人民医院2016年1－6月开始正式实施药品零差价各项数据同期比较出发，分析以药品零差价为核心内容的综合改革对医院运行状况产生的影响，讨论数据产生背后的原因，并提出进一步完善公立医院改革的建议。
1资料与方法
1.1资料
选取我院医改后业务量数据和财务数据进行同期相比较，包括的项目有医疗收入、门诊量、出院患者数量、次均费用等。
1.2方法
采用对比法和因素分析法，分析引起数据变化的原因。
2结果
2.1医疗收入变化情况
(1)我院2016年1－6月医疗收入25654万元，同比增加384万，增幅1.5%。说明我院在综合医改后，医疗收入的增长幅度在加快。(2)2016年1－6月门诊收入9232.78万元，同比增长15.23%。门诊收入占医疗收入比重为35.99%，比上年同期的36.6%下降0.87个百分点;住院收入16907.72万元，同比增长23.20%，住院收入占医疗收入比重为64.01%，比上年同期的63.4%增加0.87个百分点。说明我院的门诊所占比重在逐步下降，相应的，住院所占比重在增加，住院收入的增长水平也高于门诊收入，这与医改所倡导基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度有关。市级三甲医院的主要发展方向应主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。见表1.
2.2按收入项目分类分析情况
我院2016年1－6月药品收入9682万元，同比减少1455万元，降幅13.6%;检查化验费收入4728万元，同比增加296万元，增幅6.6%;非药非医疗收入12210万元，同比增加1821万元，增幅17.5%;诊查费收入995万元，同比增加407万元，增幅69.2%;手术费用收入1324万元，同比增加225万元，增幅20.47%;治疗收入3908万元，同比增加753万元，增幅23.86%;药占比37.74%，同比下降6.32个百分点;医用耗材收入为3762万元，同比持平，医用耗材收入占总收入比13.13%，同比下降了0.72个百分点。取消药品差价、调整医疗服务价格以后，药品收入明显下降，医护人员劳务价值的手术费、治疗费、护理费和中医医疗服务费等技术服务收入的增长加快。这说明医疗收入结构实现向改革方向的调整，药品所占比例逐步下降，体现技术水平和服务能力的医疗收入在快速增长，这次改革在激励医护人员提高服务质量、工作效率、技术水平等方面发挥积极作用。
2.3实施药品零差价后药占比等情况
在实施药品零差价销售以后，我院院药品收入占医疗收入比例平均为37.74%，同比下降5.03个百分点。说明我院这次改革，药占比大幅度的降低了，但是总体来说下降5.03个百分点仍未达到我院的目标，表明还应继续监测临床合理用药，做到安全、有效、合理、经济用药的原则。
2.4改革后工作量变化及对收入的影响
我院2016年1－6月门诊量为529706人次，同比降幅4.3%;门急诊输液患者数65773人次，同比减少17606人次，降幅21%;门急诊患者抗菌素使用数71293人次，同比减少14574人次，降幅16.97%;实际占用总床日数和出院患者数量分别为19.6万床日和18118人次，同比增长6.3%和5.15%;按临床路径管理的出院例数为5463例，占出院总数的30%，同比增加3735例，增幅216%;手术总人数为17151人次，同比增长4696人次，增长37.7%。说明分级诊疗初见成效，门诊患者平均就医时间延长，降低了医务工作者的工作量和工作压力，同时提高了医院的服务水平，解决了挂号难和排长队的现象。
2.5次均费用变化及对收入的影响
我院2016年1－6月门诊次均费用174.3元，同比增长3.3%;住院次均费用9332.28元，同比下降0.5%。以上指标反映，患者的负担逐步减轻，特别是患者的药品费用明显下降，除门急诊患者次均费用略有上升外，住院患者各项次均费用均呈良性下降趋势。
2.6患者次均费用明细项目组成变化情况
2016年1－6月院门诊药品次均费用94.39元，同比减少6.31元，降幅6.26%;住院药品次均费用2661.21元，同比减少615元降幅18.77%;出院患者次均耗材费用1920.12元，同比减少65.83元，降幅3.1%;每床日平均收费为864.1元，同比下降13元，降幅1.5%。我院在实行药品零差率之后，根据门诊人均费用、出院人均费用、药占比、基药占比、抗生素占比这五项指标为管理重点，定期进行监控和分析。对药品使用情况进行比较，每月按金额使用量排名前十的药物和抗生素，每月定期公布各科医生的人均处方金额量，并将结果录入医院电脑系统进行公示，让医生和药师实时查看，自觉控制药物使用，进一步促进了合理用药。这次改革促使次均药品费用、抗生素使用量在逐渐下降。
3讨论
3.1改革体现了医务人员的劳动价值
自从医院改革，门诊挂号费从2元提升到10～20元，护理费、手术费、治疗费及部分中医服务价格都相应的提升，医务人员的工资水平在增长，医务工作人员的积极性在增加，服务态度、服务水平、技术水平等都在提升，奖金与科室的满意度和治疗收入挂钩，不在依靠开具药品的多少分配奖金，减轻了患者用药负担，医疗收入结构实现了调整和优化。3.2完善医院的合理用药在药品零差价销售之前，虽然我院的药占比和抗菌药占比呈现出逐年下降的趋势，但下降幅度不显著。改革实施后，医院采取了很多措施来调整药品的结构比例，药占比出现明显的下降，抗菌药物的使用人数也在大幅度减少，促进了医院合理用药。
3.3药品费用控制未达到理想降幅
改革后我院药品费用仍未达到预期降幅，虽然说总体药品费用有所下降，但是相比较2015年相同药品价格的前提下，我院的药品使用量仍然是上升的。可能与药品零差率后公立医院药价低于药店，慢性病患者回流至医院和公众的医疗需求提高，导致用药量上升。
3.4防止通过过度的检查达到补偿
改革后患者的医疗负担减轻不多，门诊患者和住院患者的药品次均费用都大幅度减少，但是实际上门诊患者和住院患者的次均费用没有减少太多。病人的医疗负担没有减少太多，药品零差价的改革可能引起过度检查费用，医生为了提高医院的收入不再追求“大处方”，而改变成追求“大检查”，药品零差价的改革可能引起医疗收入方式的转变，从药品收入转变成检查收入。
3.5基本药物制度仍需完善
“零差率”政策实施前、后药品销售总额减少了。因为“零差率”在切断医师过度处方和用药的同时，也降低了医疗卫生机构和人员进购及使用这些“零差率”药品的积极性。此外，政府统一购买、统一配送进一步压低了药品的出厂价格，许多疗效好，价格低廉的常用药不仅没有列入“零差率”目录，反而因利润微薄导致没有厂商投标或中标厂商停产，甚至某些试点城市出现了企业退标的现象［1］。
4建议
4.1进一步完善公立医院薪酬分配制度
医疗机构应完善医务人员工资分配制度［2］，实行岗位绩效工资制度，实施工作目标考核，完善激励制约机制，做到按工作量、技术含量、患者满意度等分配工资的制度，从根本上调动医务人员的积极主动性;同时加大监管力度，严格做到合理检查、合理用药、合理治疗;严查药品、器械、耗材贿赂和收受药商回扣的行为。
4.2加强对非技术服务性收入的整体约束和控制
既要管控药品费用总量和占比，同时又要重视控制卫生材料、检查和化验3项非技术服务性收入的总量和占比，防止由“以药养医”转为以材料、检查和化验等非技术服务作为主要补偿渠道的问题［3］，医疗改革现面临的新问题不在是单纯控制药品和器械耗材的价格来减少患者负担，改革需要全面改革才能平衡发展，才能总体上减轻患者的医疗负担。
4.3改革现有的药品生产、流通制度
近年来一直都在改革公立医院，而忽视对药品销售环节的改革，网络新闻多次曝光药品的出厂价与销售差价惊人;这期间药品大部分利润都在医药公司、药代和医生的手中。据统计安徽省的一年药品销售额在220亿元左右，药品销售环节越多，最终药品销售价格也越高。现今只有彻底砍断药代与医生的利益链，杜绝药品回扣现象;实行最新医改提出的“两票制”，由医药公司直接配送到医院，减少药品流通环节。这样医药公司不在大力推销自己的药品，医生不在因为自身利益的动力去开药。用最少、最合理、最经济的药品把患者治疗好，让医院真正回到公益事业的道路上。
4.4改革支付方式，改革完善医保支付制度结合
疾病临床路径实施，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，促进医院加强医疗质量管理，提高诊疗水平、服务水平和医疗效率，降低运营成本，走集约化管理的道路，进而从根本上达到规范医院医疗服务行为和加强医疗费用控制的目的［4］。在医保支付制度改革的同时，也要加快推进医保监管的信息化和智能化，将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担额控制情况列入医保分级评价体系。支持医院通过医疗智能审核系统配合医保机构降低医疗费用。
4.5完善基本药品目录
以患者用药需求为导向，科学遴选药品品种，然而单纯的基本药品数量增加并不能从根本上解决居民用药短缺的问题。许多疗效好，价格低廉的常用药不仅没有列入“零差率”目录，反而因利润微薄导致没有厂商投标或中标厂商停产，甚至有些厂商直接撤标，但按照政策要求，即便断货也不能用其他品牌的产品来代替，造成药品供应的短缺。如部分胰岛素、心脑血管专科药、部分中药饮片以及一些进口药品品种，都没有列入“零差率”之列。以患者需求为导向，组织相关专家运用科学的方法评估现有药品的安全、有效、经济、合理，并参考其他国家和地区基本药物目录，并结当地具体情况，对“零差率”药品目录进行更加科学的遴选，;有效提高“零差率”药品的利用率，尽可能满足大多数居民用药需求，使其真正享受到“零差率”的实惠;最终实现“小病到社区，大病到医院，康复回社区”的政策目标［5］。
4.6加强政府财政补助和资金管理
改革后药品收入大幅度减少，可能影响医院正常运行，需增加政府财政投入，完善市级公立医院财政综合补偿机制，根据社会经济发展水平以及人均收入水平的变化建立动态调整机制;对公共卫生事业等特殊领域建立专项补助，扶持公共卫生事业的发展，同时设立鼓励性补助，通过建立一系列考核指标体系，将公立医院整体运营业务指标与医院管理层绩效考核紧密结合起来，促进医院减少逐利行为，激发内在动力，实现健康、高效的运转［6］。总之，药品“零差率”这项医疗改革制度在我市刚刚起步，在今后的运行过程中势必会遇各种问题和矛盾，在改革的道路中我们要多发现问题并合理解决问题，向国外和改革完善的地区多学习、多取经，大幅度的降低患者次均费用，实实在在的降低患者的医疗负担。
［参考文献］
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［6］徐君花．浅谈公立医院药品零差价的影响及措施［J］．现代经济信息，2014(10):325．
作者：王传权
