［摘要］目的回顾性分析１００例糖尿病患者的临床表现及肾脏病理类型，探讨肾穿刺活检对糖尿病伴慢性肾脏病的诊断价值。方法选择自２００４年１２月至２０１４年１２月在广西医科大学第一附属医院住院的１００例糖尿病患者，符合１９９９年世界卫生组织糖尿病诊断标准，并行肾活检检查。按肾脏病理结果分为糖尿病肾病（ＤＮ）组（３３例），非糖尿病肾病（ＮＤＲＤ）组（６７例），比较其一般临床资料、实验室检查及病理。结果两组患者年龄、男女比例、体质量指数、合并冠心病例数、舒张压差异无统计学意义；ＤＮ组糖尿病病程长于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．０００），ＤＮ组收缩压高于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．００６）。ＤＮ组合并蛋白尿比例大于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．０００），尿蛋白定量高于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．０２０），合并大量蛋白尿比例高于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．０１８），血清肌酐高于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．００７）。两组并发糖尿病周围神经病变比例比较差异无统计学意义，ＤＮ组合并糖尿病性视网膜病变比例高于ＮＤＲＤ组（Ｐ＝０．０００）。糖尿病病程、收缩压、合并糖尿病性视网膜病变是糖尿病肾病的危险因素。结论肾活检病理检查是鉴别ＤＮ与ＮＤＲＤ最重要方法，特别是糖尿病病程短，出现蛋白尿而无糖尿病性视网膜病变的患者。
［关键词］糖尿病；糖尿病肾病；非糖尿病肾病；肾活检
糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病最常见的微血管病变，是慢性肾脏病（ＣＫＤ）的一种重要类型，是导致终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）的常见原因；随着肾活检术的开展，已发现部分糖尿病患者的肾脏损害与糖尿病无关，且部分患者在诊断糖尿病的同时可能已经合并其他肾脏病变，即非糖尿病肾病（ＮＤＲＤ），ＮＤＲＤ主要指糖尿病合并原发性肾小球疾病；因ＤＮ与ＮＤＲＤ的发病机制、临床表现、治疗方案及预后均有较大差异，因此，能否准确诊断ＤＮ与ＮＤＲＤ直接关系到患者的后续治疗及疾病预后。近年提出了糖尿病伴ＣＫＤ的新概念，糖尿病伴ＣＫＤ包括ＤＮ及ＮＤＲＤ，旨在重视ＤＮ与ＮＤＲＤ的鉴别，本文拟对１００例临床诊断糖尿病，同时行肾活检术的患者的临床表现、实验室检查及肾脏病理特点进行分析，探讨糖尿病伴ＣＫＤ的病理特点及肾活检对糖尿病伴ＣＫＤ的诊断价值。
１资料与方法
１．１一般资料回顾性分析于２００４年１２月１日至２０１４年１２月１日在广西医科大学第一附属医院住院的１００例糖尿病患者（男６８例，女３２例），纳入的病例均符合以下标准：（１）符合１９９９年世界卫生组织（ＷＨＯ）糖尿病诊断标准；（２）同时行Ｂ超引导下肾活检术，患者的临床及病理资料完整。依据肾活检病理结果将１００例糖尿病患者分为ＤＮ组，ＮＤＲＤ组。其中ＤＮ组患者３３例（男２５例，女８例），ＮＤＲＤ组患者６７例（男４３例，女２４例）。１．２方法１．２．１一般资料收集统计两组患者的年龄、性别、身高、体质量、糖尿病病程、收缩压、舒张压、是否合并冠心病（ＣＨＤ），描述分析其分布情况。计算体质量指数（ＢＭＩ）＝［体质量（ｋｇ）／身高２（ｍ２）］。１．２．２实验室资料收集患者入院时的实验室检查结果：尿蛋白定性、２４ｈ尿液蛋白定量、尿红细胞位相、血清肌酐、糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）。１．２．３糖尿病其他并发症是否合并糖尿病性视网膜病变（ＤＲ）及糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）。１．２．４肾组织活检术经Ｂ超引导下肾穿刺活检所得肾组织常规行光镜检查、免疫病理、电镜检查。采用半定量方法对系膜细胞增生程度、肾小管和间质病变范围、炎细胞浸润程度、小血管病变进行分析。１．３统计学处理应用ＳＰＳＳ１６．０统计软件分析资料，计量资料用ｘ±ｓ表示，组间差异采用秩和检验；计数资料用构成比、率表示，组间差异采用χ２检验；疾病的危险因素分析采用二分类非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。按α＝０．０５检验水准，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１一般资料比较两组患者年龄、男女比例、ＢＭＩ、合并冠心病情况及舒张压比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；ＤＮ组ＤＭ病程较ＮＤＲＤ组长，收缩压的数值较ＮＤＲＤ组高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１．２．２实验室检测结果ＤＮ组合并蛋白尿比例较ＮＤＲＤ组高、尿蛋白程度较ＮＤＲＤ组重、血清肌酐高于ＮＤＲＤ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组合并肾小球源性血尿的比例、糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２。２．３糖尿病其他并发症两组合并ＤＲ比例、合并ＤＰＮ比例比较，合并ＤＰＮ比例差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；ＤＮ组合并ＤＲ比例大于ＮＤＲＤ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表３。２．４糖尿病并ＤＮ影响因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析以ＤＮ为应变量，以糖尿病病程、收缩压、合并ＤＲ、糖化血红蛋白、尿蛋白定量、血清肌酐为自变量，进行二分类非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，结果表明：糖尿病病程、收缩压、合并ＤＲ是ＤＮ的危险因素，见表４。２．５肾组织活检２．５．１光镜结果两组患者肾活检光镜检查结果比较，ＤＮ组肾小球球性硬化比例高于ＮＤＲＤ组，系膜细胞增生程度重于ＮＤＲＤ组，肾小管和间质的病变范围较ＮＤＲＤ组广泛，肾间质炎细胞浸润程度重于ＮＤＲＤ组，小血管病变比例高于ＮＤＲＤ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表５。２．５．２ＤＮ组病理类型弥漫性肾小球硬化型２１例（５６％），结节硬化性肾小球硬化型有１２例（３６％）。２．５．３ＮＤＲＤ组病理类型原发性性肾小球疾病有６２例（９２．５％），具体病理类型统计结果见表５，原发性肾小球疾病中以膜性肾病及ＩｇＡ肾病为主，见表６。
３讨论
蛋白尿及肾功能减退是糖尿病进展到ＤＮ的重要临床表现，但并非所有出现蛋白尿或肾功能减退的糖尿病患者就是ＤＮ，Ｐｒａｋａｓｈ等［１］指出随着肾活检术的开展，已发现部分糖尿病患者的肾脏损害与糖尿病无关，且部分患者在诊断糖尿病的同时可能已经合并其他肾脏病变。本研究纳入的１００例糖尿病患者，经肾活检病理明确诊断ＮＤＲＤ的患者有６７例（６７％），与Ｐｒａｋａｓｈ等［１］研究结果较一致；ＮＤＲＤ组平均糖尿病病程为２２．５个月，而平均糖尿病病程达５２．６个月，ＤＮ组糖尿病病程长于ＮＤＲＤ组，这与Ｓｏｎｉ等［２］的研究结果一致，戴彧君等［３］研究也显示糖尿病病程是ＤＮ发生与否的危险因素。因此糖尿病病程短且合并蛋白尿要排除ＮＤＲＤ的可能［４］。由于ＤＮ晚期往往出现大量蛋白尿，甚至达到肾病综合征水平，本研究资料显示，ＤＮ组合并蛋白尿的程度重于ＮＤＲＤ组，ＤＮ组肾功能损害的程度重于ＮＤＲＤ组，ＤＮ组平均血清肌酐２１７μｍｏｌ／Ｌ，高于ＮＤＲＤ组１５３μｍｏｌ／Ｌ，这与Ｓｏ－ｎｉ等［２］的研究结果一致，可能与纳入的ＤＮ患者大多为ＤＮ晚期患者有关。糖尿病性视网膜病变是糖尿病的微血管并发症之一，长期慢性高血糖是其发病基础，其病理主要表现为毛细血管基底膜增厚［５］。病程长、高收缩压的２型糖尿病患者，微血管病变发生的越多［６］。徐亚兰［７］在２型糖尿病肾脏损害与糖尿病性视网膜病变相关性的临床和病理研究中指出，蛋白尿与糖尿病性视网膜病变之间存在相关性，对于具有显性清蛋白尿的２型糖尿病患者，糖尿病性视网膜病变与ＤＮ明显相关，推测糖尿病性视网膜病变与ＤＮ之间可能具有相同的发病机制。本次研究提示ＤＮ组合并糖尿病性视网膜病变患者比例大于ＮＤＲＤ组，且糖尿病患者合并糖尿病性视网膜病变是ＤＮ的危险因素，进一步提示对于无糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者，如出现显性清蛋白尿，建议行肾活检明确诊断。ＫＤＯＱＩ指出强化降压更有效延缓肾小球滤过率下降（血压控制在１４０／８０ｍｍＨｇ较为适宜），肾脏终点事件与治疗后收缩压水平正相关，收缩压较舒张压更容易损害肾功能［８］。本研究结果显示ＤＮ组收缩压高于ＮＤＲＤ组，回归分析显示收缩压是ＤＮ的危险因素。肾脏专科临床医师应更加积极地控制ＤＮ患者的收缩压，以减轻因收缩压过高导致的肾功能损害。血尿是肾脏疾病常见的临床表现，特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，血尿伴有大量蛋白尿多提示肾小球源性。肾小球源性血尿产生的主要机制为肾小球基底膜断裂，红细胞通过该断裂缝时受血管压力挤压受损，而ＤＮ的病理表现为基底膜增厚，因此临床ＤＮ患者较少出现血尿。若２型糖尿病患者病程小于１０年，出现非均一性红细胞血尿或棘形红细胞血尿时，倾向于诊断ＮＤＲＤ［９］。本资料两组患者肾小球源性血尿情况比较，差异无统计学意义，这可能与本组资料ＮＤＲＤ组病理类型以膜性肾病为主有关。ＮＤＲＤ的种类有很多，几乎包括了所有的原发性肾小球疾病；系统性疾病所致肾小球肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎；除ＤＮ以外的其他代谢性疾病所致肾小球肾炎，如肾淀粉样变、肥胖相关性肾小球肾炎；还包括良性小动脉性肾硬化症，即高血压性肾病等继发性肾小球肾炎。本组资料中ＮＤＲＤ组原发性肾小球疾病有６２例，其中膜性肾病２３例，这与Ｙａｎｇ等［１０］研究结果一致；ＩｇＡ肾病次之，有１１例，这与毕慧欣等［１１］的研究结果一致。本组研究资料显示ＮＤＲＤ其平均年龄为５１．７６岁，与临床膜性肾病好发于中年人这一流行病学结果一致。ＤＮ的肾脏病理类型分为结节性肾小球硬化型、弥漫性肾小球硬化型及渗出性病变。本研究资料显示ＤＮ的病理类型以弥漫性肾小球硬化型常见（６４％）。ＤＮ肾脏病理分型与预后有直接关系，吴雪怡等［１２］的研究提示病理类型为典型糖尿病肾小球病、肾小球基底膜增厚、血管及小管间质病变严重等病理表现是肾脏结局事件的危险因素，但只有系膜体积分数是独立于ＣＫＤ分期、尿蛋白及年龄的肾脏预后的预测因素。本资料ＤＮ组肾小球球性硬化硬化比例（３３．５％）较ＮＤＲＤ组高（１７．４％），系膜细胞增生程度较ＮＤＲＤ组严重，肾小管间质的病变范围较ＮＤＲＤ组广泛，小血管硬化也较ＮＤＲＤ组严重，可能与纳入的ＤＮ患者大多为ＤＮ晚期患者有关，病程长，临床表现重有关。本研究资料显示，糖尿病病程的长短、出现蛋白尿或肾功能损害时是否合并糖尿病性视网膜病变是鉴别ＤＮ与ＮＤＲＤ的重要临床指标，对于糖尿病病程短、出现血尿或者蛋白尿而无糖尿病性视网膜病变的患者及时行肾活检有助于明确诊断、及时治疗；因此肾活检对糖尿病伴慢性肾脏病的诊断具有计量经济论文重要价值。
作者：黄莉 张燕飞 单位：广西医科大学第一附属医院肾内科 广西医科大学研究生学院
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