1资料与方法
1.1临床资料
选择2010年8月-2012年8月我院收治的中晚期宫颈癌患者75例。双侧子宫动脉造影可见子宫下段及宫颈处血管分支杂乱，肿瘤染色边界不清，双侧髂内动脉前干部分分支参与宫颈肿瘤血供。根据不同治疗方案将75例患者分为放疗组25例（单纯采用放疗治疗）、小剂量动脉组25例（同时放化疗，顺铂周疗的剂量控制在20mg·m-2）及标准剂量静脉组25例（同时放化疗，顺铂周疗的剂量控制在40mg·m-2）。其中，放疗组患者年龄为28~68岁，平均（48.5±5.3）岁；病理分期：Ⅱb期8例、Ⅲa期4例、Ⅲb期10例、Ⅳa期3例。小剂量动脉组患者年龄为30~68岁，平均（47.5±5.8）岁；病理分期：Ⅱb期9例、Ⅲa期4例、Ⅲb期9例、Ⅳa期3例。标准剂量静脉组患者年龄为29~69岁，平均（48.2±5.2）岁；病理分期：Ⅱb期8例、Ⅲa期5例、Ⅲb期9例、Ⅳa期3例。三组患者的一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2入选及排除标准
入选标准：①经病理学检查确诊为子宫颈鳞癌、腺鳞癌及腺癌；②宫颈癌分期为ⅡB-ⅣA期；③心肝肾功能、尿常规、血常规、便常规、胸片及胸透检查正常，卡氏评分为70分及70分以上；④无肿瘤病史；无化疗及放疗史、无子宫颈经腹手术及子宫切除术史；⑤对本次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并心脑血管、肝功、肾功等严重疾病；②控制毒副作用较强的糖尿病；③年龄超过70岁。
1.3方法
放疗组采取体外及腔内放疗。具体体外照射方法：通过10MV-XX线，下界为闭孔下缘，上界为4、5腰椎间，两侧界在最宽真骨盆处外1.5~2.0cm，前后等中心对穿照射。2.0Gy/d，5次/周；完成30Gy后，给予中间挡铅1.5~25Gy，控制B点总量在45~55Gy。需要注意的是，腔内照射当天不可采取体外照射。腔内照射方法：开始中间挡铅外照射后，通过放疗机给予腔内照射，1次/周，10~12Gy/次，参考点在源旁1cm，共持续2~3次治疗，不计入A点量；A点为宫腔管参考点，7.0~7.5Gy/次，共4~6次，A点量控制在30~40Gy。若患者出现超过Ⅲ度的胃肠道副作用及骨髓抑制应暂停放疗。小剂量动脉组及标准剂量静脉组在放疗组的基础上联合化疗治疗。其中小剂量动脉组应用的顺铂剂量为20mg·m-2，经子宫动脉灌注（药物应在1h内灌注完毕），用药4h后采取第1次放疗，1次/周，直到完成放疗治疗，共持续6周。标准剂量静脉组应用的顺铂剂量为40mg·m-2，静脉滴注（药物应在1h内滴注完毕）。患者于治疗期间应积极防治顺铂所致的恶心、呕吐、过敏等不良反应。每3d检查1次血常规，当粒细胞降低时立即给予人粒细胞集落刺激因子治疗。
1.4疗效判定标准
①根据WHO对实体瘤的评估标准[5]，将疗效分为：完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上；部份缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上；稳定（SD）：肿瘤病灶两径乘积缩小＜25%，或增大＜25%，无新病灶出现；病变进展（PD）：肿瘤病灶两径乘积增大＞25%，或出现新病灶。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%。对比两组治疗6周后的临床疗效。②随访2年，观察并对比三组患者的两年生存率。③参照WHO拟定的毒性反应分度标准[6]，观察对比3组毒性反应，包括迟发性毒性反应及急性毒性反应。3组患者每3d行1次血常规检查，每3周行1次肝肾功能检查；治疗前、完成全盆照射后、结束治疗后行妇科检查。
1.5数据统计学
采用SPSS15.0软件处理，计量资料以(x±s)表示，两组间比较以t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组患者治疗的总有效率对比
放疗组、小剂量动脉组、标准剂量静脉组治疗的总有效率分为36.00%、70.00%、54.00%，小剂量动脉组及标准剂量静脉组治疗的总有效率均高于放疗组（P<0.05）；小剂量动脉组总有效率高于标准剂量静脉组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2三组患者两年生存率比较
三组患者均随访成功，随访有效率为100%。放疗组两年内死亡15例，生存率为40.00%；小剂量动脉组两年内死亡4例，生存率为84.00%；标准剂量静脉组两年内死亡6例，生存率为76.00%。小剂量动脉组及标准剂量静脉组两年内生存率显著高于放疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）；小剂量动脉组两年内生存率高于标准剂量静脉组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3三组患者毒性反应情况比较
三组患者均未见因放化疗毒性反应而死亡的病例。急性毒性反应主要以胃肠道反应及血液学异常为主要表现。放疗组、小剂量动脉组、标准剂量静脉组毒性反应的发生率分别为8.00%、12.00%、32.00%；放疗组及小剂量动脉组毒性反应发生率显著低于标准剂量组（P<0.05）；放疗组与小剂量动脉组毒性反应发生率对比无明显差异（P>0.05）。
3讨论
近年来，随着女性生存环境的变化及生活压力的增加，宫颈癌的发生率也呈显著递增的趋势，且发病年龄向年轻化转变，现已成为仅次于乳腺癌的全球第二大女性恶性肿瘤。目前，放疗是治疗中晚期宫颈癌的首选方案，然而有许多资料研究显示[7-9]，相较于单纯的放疗治疗，将顺铂作为基础采取同步放化疗治疗中晚期宫颈癌疗效更佳，可以有效延长生存时间[10]。顺铂的机制可能为：加强乏氧细胞的再氧和作用，强化放射敏感度；直接于DNA发挥效能，抑制细胞的损伤修复[11]。美国国立癌症研究机构也将含顺铂的同步放化疗方案作为高危宫颈癌及局部晚期宫颈癌的首推治疗模式[12]。目前，针对宫颈癌患者尚未有统一的给药周期及化疗方案。国际上顺铂周疗的标准方案为：每周行1次40mg·m-2的治疗，共持续6次[13]。有学者认为，放疗联合顺铂治疗时，相当于提高了10%的放疗放射量，疗效十分显著[14]。临床研究发现，40mg·m-2标准的治疗方案可以诱发无法耐受的消化道毒副作用及严重骨髓抑制，部分患者因此暂停治疗，延长了整体的放疗时间，不利于整体疗效[15]。近年来研究认为，减少顺铂周疗剂量，经子宫动脉化疗，药物未经血液稀释，未经肝、肾等器官代谢，直接作用于子宫及宫颈肿块处，局部药物浓度很高，不仅不会降低临床疗效，还能够加强患者的耐受性，改善毒性反应，且小剂量顺铂经动脉周疗因具有疗效佳、简单方便、化疗毒副反应轻等优势更易被备广大患者所接受[16-19]。还有研究显示，25mg·m-2是患者对顺铂药物最大的耐受剂量，若超过此剂量，部分患者可出现不同程度的胃肠道及血液学毒性反应[20]。然而，这些剂量均低于标准40mg·m-2剂量。本研究对100例中晚期宫颈癌患者分别应用了单纯放疗、小剂量（20mg·m-2）顺铂动脉给药同步放化疗及标准剂量（40mg·m-2）顺铂静脉给药同步放化疗治疗，我们发现小剂量动脉组与标准剂量静脉组同步放化疗的疗效及生存率显著高于单纯放疗组，小剂量动脉组的疗效及生存率高于标准剂量静脉组。放疗组及小剂量动脉组毒性反应发生率显著低于标准剂量静脉组；放疗组与小剂量动脉组毒性反应的发生率对比无明显差异。结果可见，以顺铂为基础的同步放化疗，其疗效及生存率显著优于单纯放疗。结果提示，在同步放化疗中，与40mg·m-2标准剂量静脉给药相比较，20mg·m-2顺铂小剂量动脉给药可以有效降低中晚期宫颈癌患者的急性毒性反应，且疗效与生存率高于标准剂量静脉给药，适于临床应用。综上所述，以顺铂为基础的同步放化疗，其疗效及生存率显著优于单纯放疗；小剂量顺铂经子宫动脉给药矿山机电论文可以有效降低中晚期宫颈癌患者的急性毒性反应，且疗效与生存率高于标准剂量顺铂经静脉给药，适于临床应用。
作者：张晓峰 李凤霜 范晓芬 王卉 袁赟 单位：首都医科大学附属北京妇产医院
