1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2012年1月~2014年1月期间收治的60例基底节高血压脑出血患者,男39例,女21例,平均年龄60.3岁。其中有明确高血压史50例。将患者随机分为立体定向组(31例)与开颅组(29例)。立体定向组年龄(60.4±8.4)岁,出血量为(42.6±6.3)ml,GCS评分(8.2±2.6)分；开颅组年龄(60.2±8.6)岁,出血量为(43.2±6.73)ml,GCS评分(7.9±2.3)分。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。病例入选标准所有病例确诊基底节脑出血,符合全国第4次脑血管病会议制定的诊断标准［2］。且CT提示高血压性脑出血；年龄<70岁；幕上血肿量>30ml；GCS≥6分；无手术禁忌证；无脑疝；无其他疾病导致脑出血。
1.2治疗方法
1.2.1立体定向组
局部麻醉下安装美国INTEGRA/mayfieldA-2000型立体定向框架,头颅CT定位,确定手术靶点,穿刺点为血肿最大层面,定位完成后根据靶点安装导向装置,从患侧额部置入血肿排空针,避开脑重要功能区,穿刺证实位于靶点后,退出导丝,并用注射器碎缓慢吸抽出血肿1/3~1/2后,于血肿腔中留置内径3mm引流管后固定,术后观察4~6h引流管有无活动性出血及患者病情,术后第2天复查CT,经引流管注入尿激酶1万U,1~2次/d,夹管2~4h后打开,至血肿基本消失拔除引流管,留置时间一般≤7d。
1.2.2开颅组
根据CT以血肿为中心取大皮瓣,骨瓣大小视血肿的大小而定,剪开硬脑膜到达血肿腔后清除血肿后,硬脑膜减张缝合,常规行去骨瓣减压,留置血肿腔引流管,结合术后引流情况,术后1~3d内拔除。
1.3疗效判定标准
比较两组死亡率、再出血率、出院6月生存质量,以日常生活活动能力(ADL)评分为标准：Ⅰ级为完全恢复社会和家庭日常生活能力；Ⅱ级为独立日常生活并能恢复部分社会生活；Ⅲ级为日常生活稍需别人帮助,可拄拐行走；Ⅳ级为保留意识卧床不起,日常生活需人帮助；Ⅴ级为植物性生存；Ⅵ级为死亡。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
立体定向组死亡5例,其中多器官功能衰竭1例,肺部感染2例,急性肾衰竭2例,病死率为16.1%；开颅组死亡6例,死亡原因肺部感染1例,急性肾衰竭1例,上消化道出血2例,再出血2例,病死率为20.7%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院患者6月ADL评分,立体定向组Ⅰ级4例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,良好率61.29%；开颅组Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级4例,良好率37.93%,两组治疗结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
高血压脑出血的治疗分非手术治疗和手术治疗,前者死亡率高达40%~60%,后者常规开颅手术死亡率也降至20%~30%,但危重患者开颅手术风险大,随着微创神经外科的发展,立体定向治疗高血压脑出血手术适应证放宽,适合任何年龄,能迅速解除脑受压,并改善意识障碍和偏瘫［3］。高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收,减轻血肿对脑组织的损伤以及由此造成的颅内高压、脑疝等引起的一系列病理、生理改变,控制脑水肿,最大限度地减低病死率和致残率,改善生存质量。对于高血压脑出血微创手术时间,目前多数学者认为在发病后6~24h进行。对于高血压脑出血6h内血肿仍处于不稳定状态,易再出血。在脑出血6~24h内手术,血液凝血活性开始下降,纤溶亢进,血肿较易抽吸可以引流充分；加上血肿已趋于稳定,出血加重或再出血概率减少。自1978年来,有学者报告用CT引导下立体定向清除颅内血肿后,立体定向技术被临床广泛应用,大大降低了患者的病死率和致残率,其术式要点在于将导管置于血肿中央,导管有多个侧孔,可以缓慢且均匀地去除血肿,对再出血率低,且对血肿周围脑组织无损伤。69%的高血压脑出血位于基底核附近［4］,大部分患者以轻中型为临床表现。由于出血部位深,传统开颅手术不可避免会损伤正常脑组织,且在全身麻醉下进行,对手术患者的心肺肾等手术创伤增加,使术后并发症增加,而微创治疗是降低病死率和伤残率的关键。研究体会到立体定向治疗特点如下：①局部麻醉手术,术前CT定位准确,创伤小,手术效果明显,手术致死率、致残率低,对基地节高血压脑出血,且手术指征逐步放宽,取得较理想疗效,目前已广泛应用；②对血肿量在30~50ml,症状轻-中型高血压脑出血患者,应为首选治疗方法；③立体定向血肿抽吸术也有自身的局限性,术中血肿暴露不够理想,易出血,血肿清除相对缓慢,解除高颅压效果不佳等,对于进展期脑疝发生可能的患者还是开颅手术为佳。术中选择血肿体积最大的CT扫描层面作为靶点定位片,选择血肿的中心作为靶点极为重要,穿刺部位的选择主要是根据血肿部位,术中使用排空器清除血肿时候,速度的控制极为重要,避免吸引力过大或速度过快,以免失血过多、过快,造成周围组织损伤和再出血。术后引流管的观察极为重要,通过观察引流管的引流情况及时复查CT,可动态的观察术后血肿、再出血等情况。
综上所急救医学论文述,立体定向术治疗高血压性基底节区脑出血微创且术后恢复好,是一种有效可行的方法。
作者：朱锋 单毅华 张建海 单位：福建医科大学附属三明市第一医院神经外科
