【摘要】目的:通过分析所托管县级医院护士临床核心能力较差的现状，采取针对性的培训，以期提高县级医院护理队伍的整体水平。方法:通过输入三级甲等医院的护理管理理念，对不同层级的护士按照各级的核心能力要求，制订相应的理论和技能目标训练内容，并定期评价、定级和再培训。结果:经过训练后，不同层级的护士专业知识和技能等核心能力与培训前比较均有提高(P＜0．05)。结论:托管不仅要输出三级医院的护理管理理念，而且要通过针对性的培训与指导提升县级医疗机构护士核心能力，从而为县级医疗机构综合服务能力提升奠定坚实的基础。
【关键词】托管医院;护士培训;临床核心能力
在公立医院改革中，医院托管是其中的一种重要形式。托管实质上是在被托管方产权不变的情况下，实现所有权和管理权分离的一种模式［1］。近年来随着医改的发展及与医院战略转型，托管医院这一新举措逐渐被多家大型综合医院所采纳，这种形式是人事结构调整的一项举措，有利于医疗资源的优化和配置，切实解决基层老百姓看病难、基层医院医疗资源欠缺等问题，并可提升托管医院的知名度和竞争力。从2013年12月我们对固始县中医院进行托管后，即对全院护士实施核心能力训练，通过训练，使医院的护理质量和护士的个人技能都有了很大的提高。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院托管的固始县中医院为一所二级甲等综合医院，开放床位500张，共有临床科室14个，护理人员159名，年龄20～52岁;护龄1～33年;学历:本科及以上38名，大专100名，中专21名;职称:副主任护师2名，主管护师16名，护师44名，护士97名，助理护士5名。将手术室、血透室、ICU、急诊科、新生儿科设定为特殊科室，护理人员共54名(1名男性);年龄21～46岁，平均29.2岁;工作年限1～25年，平均13.0年。
1.2方法
1.2.1护士核心能力训练的实施1.2.1.1成立护理核心能力评估小组由本部下派的分管护理院长进行总负责，成立以护理部主任为组长，1名护理部培训干事和1名具有专科护士资质的护士长任副组长，另外选派理论知识丰富、技能扎实的护士长及护理骨干作为小组核心成员。同时，各临床学科设立护理教学组长，选拔相关人员共17名，配合各专科护士长做好科内的教学及培训工作。1.2.1.2层级定位针对医院原有管理模式中的护理岗位设置不合理，护士的层级设定与工作内容、责任、工作强度、风险不匹配等现象，护理部对全院护士进行分层并实行每年定期考评，采用动态管理的方式，在分层中既注重资历、职称，也结合个人的工作表现、工作经历。借鉴我国目前各医院分层的实际情况，结合我院的实际，将临床护士岗位设为四级:N1级～N4级。N1级:(新上岗护士或成长型护士)为工作0～5年护士，能负责病情较轻患者的护理。N2级(熟练期):工作3年或5年以上的护士，职称多为护师，临床负责病情较重患者的护理。N3级(精通型):多具有主管护师职称或获得专科护士资质的护士，能完成危重患者的护理及教学工作。N4级(专家型):指导协助危重患者的护理，解决疑难问题，并承担护理门诊、院内护理会诊以及护理科研等工作［2］。1.2.1.3训练内容训练内容根据不同层级护士所需具备的核心能力标准来制定。护理部及核心能力评估小组结合各学科特点，根据各级核心能力的要求，包括基础知识和基础理论、专科技能、教学培训能力、护理实践等4个模块，制订相应的理论和技能课程，每项课程都规定具体的学时数，在技能的训练中则模拟临床场景进行。同时在训练中，不同的层级的护士训练内容也不同，如护士有晋级或降级时，则会根据更改后的层级进行训练(见表1)。1.2.1.4训练方式①计划训练法:主要针对新护士，根据制定的培训内容按计划授课，并定期评估效果。强调在岗前培训中，课程设置上要注重临床技能的提高和知识的即时性，以提高护士核心能力为核心内容，使新上岗护士尽快适应工作状态，快速完成从岗前培训阶段到各分阶段培训的衔接。可重点加强护理制度、护理安全、院感防控及急救等方面的培训力度。②分层级训练法:各科护士长根据护理部下发的的年培训计划框架，根据各层级护士的特点制定科内培训方案和内容，并经护理部审核通过，科内培训严格每月按培训计划进行，护理部定期指导及检查培训效果。在各层级的课程设置上，N1级的培训内容以基础课程为主，护理操作为重点，强调专科基础训练，着力提高临床应对能力。对N2、N3级护士进行专科及专业能力加强训练，注重专业型人才的培养方向。③理论授课与实战训练相结合法:在理论授课上可采取多种形式:如业务学习、护理查房、疑难病例讨论、护理专科小组活动、医护联合查房等。对于难度大、不易掌握的课程，在授课教师的选择上，选择教学能力及综合能力高的优秀教师，来确保教学质量。即时训练可在护理会诊、床边查房、临床观摩中进行。④实践训练法:由各科的教学组长及护理技能组长实行一对一的训练。保证每名护士都能接受到训练，并及时有效的评估训练结果，利于培训质量的持续改进。如每月根据不同层级制定的技能操作项目以及应急预案的实践演练、每月护理安全不良事件的分析探讨，提高规避护理风险的能力和解决问题的能力。同时将突发事件的处理能力纳入训练中。1.2.2核心能力的评价评价内容包括专业理论和专业知识、实践技能、临床护理实践的效果评价。不同层级的护士核心能力的评价标准也不同(见表2)。考核时间:在训练初期(2014年1～6月)与训练后期(2014年6～12月)对核心能力的认知及完成情况进行评分。分值越高说明核心能力越强。评价结果也作为护士岗位定级(N1～N4)的重要指标，与护士绩效、晋级挂钩。1．3统计学方法采用SPSS13．0软件进行处理。计量资料以x±s表示，前后结果用t检验分析;计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
训练前后各层级护士的病区管理能力、专科技能、教学能力及组织能力的评分比较见表3。
3讨论
3.1临床核心能力训练对个人职业生涯的发展的影响力
县级医院实行托管体制后，通过上级医院派出的护理管理团队引用新的护理管理理念，不仅提高了护理质量，也对护士个人的核心能力有了很大提高，通过本部医院的技术优势，快速提升了托管医院的人才培养。护士核心能力是指护理教育应着重培养的、护理专业人员必须具备的最主要的能力［3］。护士的核心能力反映了完成临床基本工作所需要的知识、技能、判断力、理解力、认知［4］。县级医院中大部分护士初始学历为专科学历，并且由于就医患者的人数和类型的限制，护士相对三级医院比较缺乏临床实践训练及科研和规范的培训。护士的职业生涯经历也是一个动态与成长的历程，护士的个人和职业发展必须经历初级护士、高级护士再到专科护士(专家型)的过程。在管理中，只有将不同层级的护士根据各自的特点分别进行针对性训练后，并且设置不同的课程和学时，才能将核心能力明显提高，本训练中，N1～N4级和层级护士的专业理论和技能在培训前后相比结果有明显的差异，均有统计学意义(P＜0．05)，但训练是一个长期的过程，并需持续发展。这一过程将贯穿在护士的整个护理职业生涯中。
3.2核心能力训练对护理质量的影响
医疗服务的技术水平和质量始终是患者最关注的问题，安全、有效这一理念体现了医疗的核心，而护理质量的优劣是体现这一核心的关键环节。通过核心能力的训练，提高护士临床思维和独立判断和解决护理问题的能力，有利于护士快速形成评估、判断、决策、行动的临床思维模式，能力的提高势必能快速提高各专科的护理质量，来保证护理安全［5］。同时随着护士核心能力的提高，护理专业的价值和独立性逐渐体现，也更能满足临床实践和患者的需要等各项目标。通过训练课程的设置与考核，使护士在护理患者时工作有了明确的指引，更贴近并且符合临床特点。在独立分析问题能力、抢救水平的提高方面显著提高，和以往内容单一、无分层级培训内容的培训方式相比较，核心能力的提高也对护理人员掌握知识和技能提供保障，护理质量得到稳步的提高。本训练将县级医院以往按单一按工作年限、职称、学历等进行划分培训做了改革与尝试，并且制定的核心能力培训标准更有助于护士个人专业技能的发展，提高护士的核心能力。
参考文献
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［2］李琳凤．我国护理人员分层次使用的实施现状［J］．护理管理杂志，2010，10(3):196－197．
［3］沈宁．护理专业教学改革研究报告［M］．北京:高等教育出版社，2000:11－12．
［4］徐少波，叶志弘．护士核心能力概念和构成要素的研究进展［J］．中华护理杂志，2010，45(8):764－766．
［5］秦霞．临床应用三级护士责任制工作模式的方法与效果［J］．护理管理杂志，2005，5(10):51－52．
作者：付祥霞 刘靖 孙璇 单位：固始县中医院
