1资料与方法
1.1一般资料:收集2010年11月～2014年11月在我院接受乳腺癌改良根治手术治疗的54例患者为研究对象，所有患者均经手术病理学检查确诊，均为浸润性导管癌。同时排除了具有手术禁忌症患者。现将54例患者按照手术操作方法的不同分为试验组(27例)和对照组(27例)，试验组患者年龄31～66岁，平均(46.7±5.9)岁;根据TNM分期:8例Ⅰ期患者，11例Ⅱ期患者，8例Ⅲ期患者;对照组患者年龄32～67岁，平均(46.5±6.9)岁;根据TNM分期:7例Ⅰ期患者，12例Ⅱ期患者，8例Ⅲ期患者;两组患者的临床资料(包括年龄、临床分期等)方面经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，可比性较强。
1.2方法:本次54例患者全部采用乳腺癌改良根治术治疗。对照组患者手术全程采用电刀分离皮瓣，对患者进行气管插管麻醉处理，患侧上肢取外展体位，对术前皮肤进行常规消毒，术中根据患者肿瘤部位选择相应的手术切口，结束手术时将一条多侧孔硅胶管放置在患者腋下进行常规引流，对患者进行I期皮瓣缝合的过程中，在患者的胸壁部位以及腋窝处用适量无菌纱布进行填塞，然后采用弹力绷带加压包扎，施加的弹力绷带压力不能影响到患者的正常呼吸。术后3d将弹力绷带打开，严格按照无菌原则进行换药。试验组患者的手术切口应选择和肿瘤边缘大概距离2cm左右，结合患者的肿瘤部位以及乳房情况选择合适的切口方位，确保在切除乳房后，两侧皮瓣拉拢能够保持一种比较舒适的松弛度。将真皮组织以及皮下脂肪之间的皮瓣采用电凝刀小心游离，采用纱布向后拉，并且患者皮下脂肪组织向下压，绷紧韧带后采用电凝刀进行切割，并且进行电凝止，在切断韧带时应横行保持匀速，尽可能不要保留距离切口边缘大概3～4cm以内的皮下脂肪，在游离2～5cm左右，使皮下组织厚度尽量保持0.2～0.5cm。结束手术后，与胸骨比较靠近的切口应用4号丝线间断缝合，然后再采用弹力绷带适当进行加压包扎，在患者腋窝处放置一根5mm左右的硅胶管，妥善固定后进行持续负压引流。为了防止患者术后出现患肢水肿情况，在患者腋窝处可以不用采用无菌纱布进行压迫填塞止血，在术后5d将弹力绷带打开更换敷料。两组患者若引流量在10ml/d以下，即可拔管，一般在术后5～7d即可将纱布卷拆除。
1.3观察指标及判定标准:皮瓣坏死:患处皮瓣或者皮缘呈现黑色或者白色，切割后并没有流出新鲜血液，则说明是皮瓣坏死。皮下积液:局部患处皮瓣隆起，而且有漂浮感，进行局部切开或者穿刺后流出液体则说明是皮下积液。患肢水肿:测量患者双侧下肢的周长，若患侧下肢周长长于健侧下肢0.5cm，则说明是肿胀。
1.4统计学处理:采用SPSS19.0统计学软件处理两组数据，使用t检验计量资料，使用χ2检验计数资料，若P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
试验组患者出现皮瓣坏死、皮下积液、患肢水肿等并发症发生率(7.4%)明显低于对照组(22.2%)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
皮瓣坏死、皮下积液、患肢水肿是乳腺癌改良根治术后最为常见的几种并发症［1］。其中皮下积液一般在切口内上方和腋窝部比较靠近的锁骨下方处是多发部位，在术后4～5d左右就会发生皮下积液［2－3］。李英才等研究表明［4］，皮下积液发生的原因包括以下几个方面:①术中并没有彻底止血;②游离皮瓣时造成较大的创面，极易导致皮下潜在腔隙出现积液;③术中并没有合理应用电刀，极易导致脂肪液化。本次试验组患者在患者腋窝处放置一根大概5mm左右硅胶管，进行持续负压引流，在患者引流量＜10ml/d时拔管，结果和对照组相比，皮下积液发生率降低了3.7%，与郭琳等［5］研究报道基本一致。因此，笔者认为进行乳腺癌改良根治术中应彻底止血，在皮瓣游离时应动作麻利、迅速，不能采用过大功率电刀，以防出现热损伤［6］。在淋巴结清扫时，应将一些小淋巴管进行结扎或者电凝。结束手术时应将积气排净，并且适当进行加压包扎，使死腔消灭。将长条纱布卷放置在胸壁切口两侧，并且采用弹力绷带进行适当加压包，确保能够进行持续负压引流［7］。患肢水肿是术后晚期并发症，出现这种并发症的原因可能是因为以下几点:①腋窝清扫范围不合理，破坏了局部侧支循环。术中并不需要拔除并没有出现明显肿大的淋巴结腋血管鞘;②术后放疗导致局部结缔组织增生或者局部组织水肿;③腋区积液或者感染导致局部充血;④肿瘤复发、肿瘤转移或者术后加压包扎过紧。本次试验组患者在腋窝处并没有进行纱布填塞压迫，结果术后患者没有出现患肢水肿，相对于对照组水肿发生率降低了7.4%。皮瓣坏死主要发生在张力最大的切口中段皮瓣处。为了避免出现皮瓣坏死，应注意以下几点细节:①切口和肿瘤边缘保持2cm左右距离，结合患者的乳房情况以及肿瘤位置选择合适的切口;②应游离真皮组织及皮下浅筋膜组织之间的皮瓣，尽可能保留真皮下毛细血管，以防出血［8］;③用电刀分离切缘3～4cm组织，时间不能太久，切割功率不宜太大;④缝合切口时，皮瓣张力不能太大，术后适当进行加压包扎，不宜过紧影响正常血运，术后应分期间断拆线。本组试验组患者皮瓣坏死发生率相对于对照组降低了3.7%。笔者认为，术中操作不规范、术后处理不当是导致乳腺癌改良根治手术并发症发生的主要影响因素，术前应根据患者实际情况选择合适的切口，术中应严格规范手术操作，术后进行妥善的包扎、处理，加强对患者术后护理干预，从有效预防、降低术后并发症的发生率，提高患者预后，改善患者的生存质量。
作者：程顺舟 单位：江苏省南京市江宁医院
