一、资料与方法
１．研究对象选择经临床确诊（依ＷＨＯ高血压诊断标准）原发性高血压患者４０例，男２２例，女１８例，年龄４５～７２岁，平均（５７．５±８．６）岁，病程１０～２２年。左心室无重构且无原发性高血压以外的其他心肺疾病及全身性疾病。所有病例均无心脏、脑、肾等脏器损害，且左室无肥厚及扩大。对照组５０例，男２８例，女２２例，年龄４２～７０岁，平均（５４．３±７．２）岁，经检查排除心肺疾病。
２．仪器设备
二维图像采集应用ＧＥＶｉｖｉｄ７Ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ超声心动图仪（配有频率１．５～４．３ＭＨｚ的Ｍ３Ｓ探头）。ＧＥＥｃｈｏＰＡＣ超声工作站，装有２ＤＳｔｒａｉｎ分析软件。
３．研究方法
（１）常规超声心动图检查标准胸骨旁左室长轴切面，测量收缩期末左心房内径（ＬＡＥＳｄ）、舒张期末左室内径（ＬＶＤｄ）、舒张期末室间隔厚度（ＩＶＳＴｄ）、舒张期末左室后壁厚度（ＬＶＰＷＴｄ）；显示心尖四腔心切面，采用脉冲多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流速度（Ｅ）、舒张末期血流速度（Ａ），计算Ｅ／Ａ比值。用双平面Ｓｉｍｐｓｏｎ法测量左室射血分数（ＬＶＥＦ）。计算左室质量指数（ＬＶＭＩ）：ＬＶＭＩ＝左心室质量／体表面积（ＢＡＳ），ＬＶＭ根据校正公式计算：ＬＶＭ＝０．８×｛１．０４［（ＬＶＤｄ＋ＬＶＰＷＴｄ＋ＩＶＳＴｄ）３－ＬＶＤｄ３］｝＋０．６；计算相对室壁厚度（ＲＷＴ）：ＲＷＴ＝（ＬＶＰＷＴｄ＋ＩＶＳＴｄ）／ＬＶＤｄ。根据国内高血压左心室肥厚［１］诊断标准，左心室正常构型：ＬＶＭＩ≤１１６ｇ／ｍ２（男）或ＬＶＭＩ≤１０９ｇ／ｍ２（女），ＲＷＴ≤０．４２。（２）受检者取左侧卧位，同步记录心动图。记录并存储左室心尖四腔、二腔切面、左室长轴切面连续３个心动周期图像。采用ＥｃｈｏＰＡＣ工作站，进入２ＤＳｔｒａｉｎ分析界面。选择心内膜和心外膜显示清楚的心动周期手动勾画心内膜，调整心肌感兴趣区域使其准确界定心内膜与心外膜边界，系统自动将心肌分为心内膜下、中层和心外膜下心肌，分别对左室心尖位切面三层心肌和各切面整体心肌进行斑点追踪分析，系统自动显示各切面三层心肌和各切面整体心肌纵向应变曲线和心动周期对应的ＳＳＬ，取连续３个心动周期测值的平均值。４．统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件。所有计量资料以（珚ｘ±ｓ）表示，组间心脏基础指标、各切面心内膜下、中层和心外膜下心肌和各切面整体心肌ＳＳＬ比较采用独立样本ｔ检验。Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
二、结果
１．常规超声参数比较
对照组和ＨＴ组间ＬＶＤｄ、ＩＶＳＴｄ、ＬＶＰＷＴｄ、ＬＡＥＳｄ、Ｅ峰、Ａ峰、Ｅ／Ａ、ＬＶＥＦ比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
２．二维应变参数
对照组和ＨＴ组的心肌三层间ＳＳＬ压力存在梯度特征，即心内膜下心肌＞中层心肌＞心外膜下心肌。与对照组比较，ＨＴ组各切面心内膜下心肌ＳＳＬ减低有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ＨＴ组各切面中层心肌、心外膜下心肌和各切面整体心肌的ＳＳＬ减低无显著差异（Ｐ＞０．０５）。
三、讨论
二维应变显像基于超声斑点追踪技术机制，它不但可以测量纵向、径向、周向和扭转运动的应变，还可以测量心肌分层应变，能更加准确地反映心肌病变受累程度［２］。以往二维应变对高血压的研究多采用测量径向、纵向和扭转运动评价局部心肌收缩功能［３－４］，但是它无法判断心肌受累程度。左室ＳＳＬ反映的是局部心肌在左室纵向运动，主要由心内膜下层纵行心肌纤维收缩引起。本研究结果显示，对照组和ＨＴ组心肌内膜下、中层、外膜下心肌ＳＳＬ保持梯度特征，即心内膜下心肌＞中层心肌＞心外膜下心肌，这种梯度的存在可能与心内膜下、中层、心外膜下心肌曲率半径不同导致局部张力不同有关［５］。心肌各层间ＳＳＬ保持梯度可能对维持心脏正常收缩功能起着非常重要作用。本研究结果还表明，与对照组比较，ＨＴ组各切面心内膜下心肌ＳＳＬ减低有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ＨＴ组各切面中层心肌、心外膜下心肌和各切面整体心肌的ＳＳＬ减低无显著差异（Ｐ＞０．０５）。这与牛海燕等［６］报道的研究结果相一致。这表明在高血压未发生左室重构，左室整体心肌的收缩功能正常时，左室心内膜下心肌的局部收缩功能已经减低。其原因可能为在高血压早期，周围血管阻力增加，心脏后负荷增加，刺激心肌纤维蛋白合成，引起心肌纤维化；同时血管阻力的增加导致冠状动脉内膜和弹力纤维增生，造成冠状动脉供血减少，引起心肌局部缺血，限制了心肌纤维收缩期的缩短。有文献报道即使冠状动脉造影无心内膜外冠状动脉狭窄的证据，高血压患者的冠状动脉微血管扩张储备能力也会下降。本研究结果同时说明高血压累及心肌首先累及心内膜下心肌。静息状态下室壁的收缩期增厚主要由心内膜下心肌完成。但由于心内膜下心肌对缺氧的耐受力差，因此心肌缺血首先影响心内膜下心肌。
四、结论
２ＤＳ可评价无左心室重构高血压患者左室心肌分层应变，为判断高血压病的心肌受累程度提供一种新方法
作者：崔洪岩 黄冬梅 夏稻子 张宇虹 礼广森 单位：大连医科大学附属第二医院
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