【摘要】目的探讨纳米炭注射液在乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）中的应用价值。方法采用纳米炭和亚甲蓝作对照研究，回顾性分析2011年1月至2015年7月在该院行SLNB术的乳腺癌患者132例，分为亚甲蓝组80例，纳米炭组52例。分别在肿瘤四周和乳晕区皮下组织注射亚甲蓝注射液和纳米炭注射液，行SLNB。比较两组的检出率、准确性、假阴性率和灵敏度。结果纳米炭组前哨淋巴结检出率为94.23％，准确性92.31％，假阴性率为3.33％，灵敏度93．33％；亚甲蓝组前哨淋巴结检出率为82.50％，准确性88.75％，假阴性率为4.76％，灵敏度92.86％。两组前哨淋巴结检出率比较，差异有统计学意义（P<0．05）；而两组准确性、假阴性率和灵敏度这3个评价指标比较，差异均无统计学意义（P>0．05）。结论用纳米炭行SLNB与亚甲蓝比较，前哨淋巴结检出率更高，手术可操作性更好。以纳米炭作为示踪剂行SLNB是一种很好的方法，值得推广。
【关键词】乳腺肿瘤；前哨淋巴结活组织检查；假阴性反应；敏感性与特异性；碳
doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.040 文献标识码：B 文章编号：1009-5519（2016）05-0743-03
乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）是乳腺癌综合治疗中的一个里程碑式的进展。根据美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌诊治指南，通过SLNB正确评估腋窝淋巴结情况，如腋窝淋巴结无转移可不行腋窝淋巴结清扫术，这已是乳腺癌综合治疗形成的共识[1]。目前，乳腺癌SLNB采用的常见方法包括核素示踪（99mTc-硫胶体）、荧光显影剂示踪（显影剂吲哚菁绿）和染料示踪（常用亚甲蓝），以及以上方法的联合使用[2]。放射性核素示踪和荧光显影剂示踪因示踪剂和设备的获取有一定限制，无法普及。国内开展SLNB的医院有很大一部分使用的是染料示踪法，常使用亚甲蓝、纳米炭作为示踪剂，而其中亚甲蓝使用最为广泛。但淋巴管对亚甲蓝引流很快、容易引起背景蓝染等因素，使亚甲蓝在SLNB中对术者的要求较高，术者手术经验对结果有一定的影响，有研究结果表明，亚甲蓝法SLNB成功率与操作者熟练度相关[3]。故找到一种更方便的手术操作和普及的染料法示踪剂在SLNB中有一定的实际意义。纳米炭近期开始广泛使用于临床，并在乳腺癌SLNB中作为新型示踪剂使用，但临床研究中数据还较少。本研究旨在通过对比纳米炭和亚甲蓝在SLNB中的优劣，以期为纳米炭在SLNB中应用提供数据论证，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取本院2011年1月至2015年7月收治的132例乳腺癌患者，分为亚甲蓝组80例，纳米炭组52例。入组标准：（1）女性原发性乳腺癌（术前空心针穿刺病理活检确诊）；（2）非炎性乳腺癌；（3）CT或MRI示无肺、肝、骨等远处转移灶；（4）无腋窝手术史；（5）无术前化疗、腋窝放疗史。全部患者均为女性，年龄最大86岁，最小34岁，平均（43.5±5.3）岁。术后病理组织学类型：浸润性导管癌105例，浸润性小叶癌12例，黏液癌3例，髓样癌2例，神经内分泌癌2例，导管内癌8例。
1．2仪器与试剂
纳米炭混悬注射液（商品名：卡纳琳，规格：1mL∶50mg，重庆莱美药业股份有限公司，批号不详）。1％亚甲蓝注射液（规格：2mL∶20mg，江苏济川制药集团公司，批号不详）。
1.3方法
1.3.1手术方法所有患者术前已经确诊为原发性乳腺癌，术前已拟定治疗计划，先行SLNB，后行乳腺癌改良根治术[4]。采用全身静脉麻醉，按改良根治术消毒铺巾，亚甲蓝组和纳米炭组分别注射亚甲蓝注射液和纳米炭注射液，用1mL注射器，于距离肿瘤1cm的周围4个点（3、6、9、12点）皮下组织[5]和乳晕区皮下组织中注射1mL亚甲蓝注射液或1mL纳米炭注射液，然后按压注射点并轻轻按摩15min使亚甲蓝或纳米炭充分弥散和被淋巴管吸收。然后取腋窝沿皮纹切口，切开皮肤，在乳腺边缘外侧到腋窝的脂肪组织中，仔细找到染色的淋巴管，沿淋巴管追踪，找到的第1个（组）淋巴结，为前哨淋巴结，完整切除该组染色的所有前哨淋巴结（SLN，通常为1~4个不等），单独送快速冰冻病理检查和术后常规石蜡切片病理学检查。止血，缝合手术切口，再行乳腺癌改良根治术。1.3.2评价指标按照国内外常用的美国Louisville大学的SLN评价标准[6]，计算方法：（1）检出率=检出SLN例数/总例数×100％；（2）灵敏度=SLN转移阳性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100％；（3）准确性=（SLN有转移真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100％；（4）假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100％。
1．4统计学处理
应用SPSS19统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
132例患者中共检出SLN243枚，其中亚甲蓝组检出120枚，每个病例检出1~3枚，平均每个病例检出1.50枚。纳米炭组检出123枚，每个病例检出1~5枚，平均每个病例检出2.36枚。纳米炭组SLN检出率明显优于亚甲蓝组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组准确性、假阴性率和灵敏度这3个评价指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
国内外多组多中心对比研究结果显示，SLNB可以准确判断腋窝淋巴结状态，SLN无转移的乳腺癌患者，行与不行腋窝淋巴结清扫，两组间无病生存期、总生存期和局部复发率方面并无明显差异[7]，然而未行腋窝淋巴结清扫术的患者，术后不会发生疼痛、患肢水肿等腋窝淋巴结清扫术并发症，患者术后生活质量大大提高[8]。通过SLNB评估腑窝淋巴结有无转移，腋窝淋巴结无转移的乳腺癌患者可不行腋窝淋巴结清扫已是乳腺癌综合治疗的共识[9]。然而SLNB技术对示踪剂和示踪方法却使各级别层次的医院选择有所不同，目前常用的方法有核素法、染料法和荧光示踪法，或者以上方法的联合使用。核素示踪前哨淋巴结方法由于示踪剂具有放射性的特殊性，其制备、管理在基层较难，基层医院一般无法开展。荧光剂示踪法由于设备和试剂昂贵，目前在国内开展荧光示踪剂SLNB的医院也较少，相关研究的数据也较少，使得基层医院也暂时不能广泛普及。作者对照研究了纳米炭和亚甲蓝在SLNB中的效果评价，通过数据可以得出，纳米炭示踪SLNB法具有较亚甲蓝法更高的检出率。分析原因可能有以下几点。
3.12种染料本身特性的不同，导致手术可操作性的差异。传统染料亚甲蓝，化学式：C16H18N3ClS，化学名称：3，7-双（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，相对分子质量为319.9×103，因为其是亲水性试剂，相对分子质量较小，可同时被毛细血管和淋巴管吸收，淋巴引流快，排泄速度也很快，淋巴结染色后褪色很快，而且容易造成背景蓝染。作者在实际手术中发现，注射亚甲蓝后，几分钟内亚甲蓝即可通过淋结管进入淋巴结出现染色，30min后淋巴结就明显褪色，这要求术者在较短的时间内做出正确的估计，并准确快速进行SLNB手术，如果术者手术经验不足，手术时间过长淋巴结已经褪色，或者术中切破淋巴管导致亚甲蓝外溢，或出现组织背景蓝染，术中寻找SLN困难，或不能找齐全部哨淋巴结，导致SLN检出率下降。这对初学者较为困难，这需要一个严格学习曲线和对手术熟练度要求，初学者早期可能因为SLNB技能的不熟练导致SLN检出率下降，影响治疗效果，不利于普及[10]。纳米炭注射液卡纳琳的制备工艺是将活性炭打磨成21nm颗粒，加进聚乙烯吡咯烷酮（PVP）生理盐水中制成的混悬液，主要形式为碳颗粒[11]，非分子结构，纳米炭颗粒较大，其平均粒径为150nm，毛细血管直径为20~50nm，毛细淋巴管的直径为120~500nm[12]，纳米碳颗粒的这种性质，决定其注射入组织后，被吞噬细胞所吞噬的特异性，导致其不容易进入血管，只被淋巴管吸收，而且在淋巴结中停留的时间较长，并清楚地显示淋巴结，因其不容易被毛细血管吸收，故不容易造成背景黑染[13]。纳米炭褪色时间较长，所有入组病例手术期间（时间10~60min）黑染的淋巴结均无明显褪色。瞿欢等[14]建立的大兔乳腺癌模型研究结果也表明，淋巴结吸收亚甲蓝后，褪色很快，而使用纳米炭，淋巴结染色后不易褪色，完全褪色的时间其文献表明大约为105min。在实际手术中，作者发现通过纳米炭行SLNB，术者有充足的时间寻找SLN，而且更容易找到黑染的淋巴管和SLN，即使是切破了淋巴管，纳米炭外溢也不多，不会对寻找SLN造成明显的影响。纳米炭操作简单，这有利于初学者很快掌握SLNB的技术要求。
3.2淋巴结检出数量。本研究中132例患者共检出SLN共243枚，其中亚甲蓝组检出120枚，每个病例检出1~3枚，平均每个病例检出1.50枚；纳米炭组检出123枚，每个病例检出1~5枚，平均每个病例检出2.36枚。纳米炭组因纳米碳颗粒被吞噬细胞吞噬后，通过淋巴管引流入淋巴结，染色较深，在淋巴结中停留的时间较长，不易褪色，术者有充足的时间慢慢寻找SLN。而亚甲蓝组，术者有可能在还未找到SLN前，亚甲蓝已经快速通过淋巴组织，或是淋巴结染色已经较淡，术中不易透过覆盖于淋巴结前面的脂肪组织发现蓝染的淋巴结，而导致检出数量下降。通过本研究数据得知，纳米炭组无论在检出淋巴结的总数上还是每例病例平均检出淋巴结数上，均高于亚甲蓝组，这使得术后病理切片中，发现送检的SLN中有癌细胞转移的机会增大，导致检出率的差异[15]。本研究通过对比2种染料纳米注射液和亚甲蓝注射液在SLNB中的各项评价指标，可以得出，在SLNB中采用纳米炭注射液，较亚甲蓝注射液能更好地被淋巴吸收，染色稳定，褪色慢，使用方便，便于初学者很快掌握SLNB技术，手术可操作性也更好。纳米炭注射液可以替代亚甲蓝在SLNB中使用，值得临床应用推广。
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作者：王宗洪 单位：什邡市人民医院乳腺外科
