根据美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）、英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）关于1型和2型糖尿病的大型临床研究结果均已证明，严格控制血糖，可有效预防各种糖尿病慢性并发症，延缓其进展，对于老年糖尿病患者，由于其进行性生理性老化，身体主要脏器均合并一定的功能障碍性疾病，在使用口服降糖药或胰岛素治疗时，比年轻人更容易出现低血糖反应，而严重低血糖反应对老年人患者的危害远大于高血糖，甚至因低血糖而致死。美国、欧洲的发病率占急症病例的0.5%以下，新加坡的药物性低血糖发生率占就诊人数0.4%~0.8%，中国香港特区为1.5%。因此，老年人血糖控制的标准应根据具体情况制定个体化目标。本组就老年糖尿病并发低血糖昏迷的临床情况进行总结，现汇报如下：
1.临床资料与方法
1.1一般资料：
本组选自我科於2013年3月~2014年10月收治的老年糖尿病并发低血糖昏迷患者5例，其中男性4例，女性1例；年龄63~72岁，平均年龄约68岁；均符合2013年版老年糖尿病诊疗措施专家共识。可排除其他疾病引起的突发昏迷。
1.2方法：
对5例患者的临床资料进行回顾性分析，包括患者的临床表现、检查结果、临床治疗、并发症以及预后等资料。
2.结果
2.1临床表现
本组5例患者，出汗（3例）、软弱无力（2例），心悸、紧张面色苍白（2例），头晕（4例）、嗜睡（5例），视物模糊（4例），躁动不安（3例），强直性惊厥、昏迷（1例）；其病史中均合并肾功能不全（5例）、自主神经病变（1例）；5例患糖尿病史15-20年间；昏迷时间约1～3小时后才就诊。
2.2导致低血糖昏迷的原因
老年糖尿病患者出现低血糖昏迷的原因：①未能定期监测血糖：多以视力不佳，活动缓慢及操作不便，造成血糖监测困难，合理控制血糖的血糖范围存在误区。另：老年糖尿病患者缺乏对低血糖的认识与了解，存在控制饮食、适当运动误区；老年糖尿病患者对降糖药物及应用也存在误区，未能合理应用降糖药物及正确使用胰岛素药物，而忽略血糖监测的重要性；②对糖尿病知识缺乏认知，是老年糖尿病患者及患者家属普遍存在应用降糖药物及胰岛素治疗就应该使血糖好转，和其他疾病治疗中没有本质用药区别，进一步忽略了在控制血糖为什么住院期间不断监测血糖，而出院后就不需要监测血糖给自身带来不必的麻烦，故不愿采取监测血糖；③其他原因：因病程较长，临床症状是老年患者及患者家属易忽略的关键环节，是造成反复发生低血糖未能察觉的客观因素。对糖尿病系统治疗，包括饮食、运动、降糖药物、胰岛素使用及糖尿病管理认识、理解存在差异，低血糖的概念不清，易使老年糖尿病患者突然加重后出现昏迷，增加对老年糖尿病患者的危害，甚至因低血糖而死亡。
2.3实验室检查：
5例老年糖尿病患者入院后急查相关检查，血糖：1.3~2.1mmol/l，尿糖阴性（5例），尿酮阴性（2例），二氧化碳结合力20~23mmol/l，血钾3.7~4.1mmol/l，血钠、氯正常。
2.4抢救治疗：
2.4.1首先要提高血糖水平，纠正低血糖发现后需立即给予25%~50%葡萄糖40~10ml静推（10ml/min），续之10%葡萄糖持续滴注，其中:3例患者注糖后5~10min内可以神志逐渐清醒；2例注入葡萄糖后10分钟以上症状扔未改善者，根据病情调节葡萄糖液体量，监测血糖，血糖浓度已恢复正常达30分钟以上，意识不清者，说明脑水肿的存在，应给予20%甘露醇250ml，20~30分钟快速滴完。2.4.2其他治疗结合患者意识状态，保持气道通畅，有类似癫痫发作时须防止舌部损伤，对于顽固低血糖，尤其肾上腺皮质功能减退症的低血糖，可应用糖皮质激素，如琥珀酸氢考200~300mg/d。主要目的在最短时间内尽早升高患者血糖，缓解患者低血糖症状。
2.5并发症
老年糖尿病患者低血糖以长病程使用药物的患者多见，过量使用胰岛素、促胰岛素分泌药、水杨酸类、三环类等药物，同时活动量大、饮食不配合易发生。老年易合并肝源性低血糖；特发性功能性低血糖以女性多见。长期控制血糖过程中，需根据糖尿病治疗原则，定期复查肝功、肾功、血糖、尿常规、尿蛋白定量等相关检查，进一步评估糖尿病不同药物治疗及慢性并发症的预防，减轻或减少并发症的进展，达到提高生活质量的目的。
2.6预后
通过积极对5例老年糖尿病患者进一步强化治疗，均好转康复出院。
3.讨论
3.1病因：目前本组5例老年糖尿病患者多以用胰岛素及口服降糖药物均有发生低血糖昏迷的危险性，应用胰岛素制剂、磺脲类及非磺脲类促胰岛素分泌剂增加低血糖的发生，严格控制高血糖不可避免地出现低血糖，低血糖主要见于药物应用剂量过大、用法不当，摄食不足及不适当的运动等。常合并多种疾病，心、肾功能均有不同程度的损害，肾功能不全时对胰岛素降解作用减弱，故胰岛素用量需减少，血糖控制不应过严。肾血流量减少，肾小球滤过降低，可致降糖药物在体内蓄积，降糖药物从肾脏排出量减少，相应延长了药物的半衰期，增强其降糖作用，易促进低血糖昏迷的发生。其中，老年糖尿病人病史较长，低血糖时症状不典型，有时初就诊的昏迷的糖尿病病人，易误诊为脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症等，急诊时的临床症状与脑血管意外相似。故详细的病史及查体，血糖的及时检查，是鉴别诊断的关键。家属及老年人对糖尿病知识了解不全面，饮食方面照顾不周，自己盲目服用降糖药物，不能及时检查监测血糖变化，亦是导致加剧低血糖昏迷的原因。
3.2临床医生对老年糖尿病低血糖昏迷应提高警惕
临床医生应对低血糖血症及老年相关疾病引起的昏迷有所明确，针对患者就诊的临床特点、病史与血糖相关及血糖快速下降，出现明显的交感神经兴奋症状，部分患者虽然低血糖但无明显症状，常不被察觉，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。对意识不清的糖尿病患者要想到低血糖的可能。要详细了解病史，仔细查体，关键是立即检测血糖，尿糖及尿酮体。血糖明显降低，尿糖、尿酮体阴性者即可确诊。积极推广规范诊断，特别是低血糖症病因技术规范，而达到明确诊治，避免漏诊、误诊。
3.3加强健康教育：
目前老年患者（按我国标准≥60岁）是糖尿病的主流人群。血糖测定血糖＞3.5mmol/L可排除低血糖诊断，血糖＜2.5mmol/L反复测定可肯定诊断，血糖＜2.2mmol/L则可确诊。对于年龄＞60岁，可定为血糖＜3.0mmol/L，提示低血糖昏迷。低血糖是一组由多种原因引起的血糖浓度过低所致的临床综合征；临床上主要呈交感神经受刺激及中枢神经系统受低血糖影响的多种表现，老年糖尿病并发低血糖重视不足，病程长、临床表现相对易忽略，因此预防和纠正低血糖是临床需要解决的一个重要问题，短暂低血糖可引起脑功能障碍及发生低血糖危险进行性加重而死亡。过去认为低血糖属于少见病，目前结合临床逐渐发现低血糖昏迷成为危害老年糖尿病患者健康的重要因素，提高糖尿病、低血糖的诊断意识，缩短患者首发症状至确诊的时间，减少误诊、漏诊的发生，积极加强老年糖尿病患者及患者家属的健康教育，是内分泌代谢医师工作的重点，才能更好达到诊治的目的。综上所述，老年糖尿病并发低血糖昏迷，是目前众多接医师的诊断和治疗不规范，患者及家属缺乏糖尿病及低血糖症的相关防治知识，这些都是低血糖症患者预后较差，特别是老年糖尿病患者并发低血糖昏迷的重要因素。应不断加强糖尿病患者的健康教育，加强接诊医师培训，掌握必需的糖尿病相关知识，使老年糖尿病并发低血糖昏迷患者能够得到早期诊断和正确治疗，而提高患者的生活质量。
作者：杨森淋 单位：西藏自治区人民医院内五科
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