本研究回顾性调查如皋市2010－2013年宫颈癌患者死亡信息，对2010－2011年、2012－2013年两个周期宫颈癌粗死亡率、年龄别宫颈癌死亡率进行对比，并与全国1973－1975年、1990－1992年、2004－2005年〔1〕、2008年等4次死因调查结果相比较，了解如皋市子宫颈癌患者死亡现状，结合妇女病普查统计报表与具体实施办法，查找妇女病普查工作中存在问题与薄弱环节，提出相应的对策与建议，为相关部门决策提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源
从如皋市2010－2013年恶性肿瘤数据库中调取女性恶性肿瘤患者死亡记录，人口资料来源于如皋市各年度统计年鉴和2010年如皋市第6次人口普查资料，妇女病普查相关数据来源于各年度《妇女病普查情况调查表》。
1.2方法①指标计算方法
以2010年如皋市人口普查女性年龄别分布资料为基数，根据2010－2013年如皋市相应年度统计年鉴妇女总数，标化各年度年龄别妇女数。整合宫颈癌患者死亡资料，用Excel2003计算宫颈癌粗死亡率后，应用中国2000年人口普查数据进行标化，计算中国人口标准化死亡率(简称“中标率”)。②质量控制方法:对导出的恶性肿瘤死亡妇女名单用Excel2003进行排序，抽取《疾病和有关健康问题的国际统计分类:第十次修订本》(ICD－10)编码为C53的子宫颈恶性肿瘤患者死亡记录，与公安局、民政局、计划生育委员会、新型农村合作医疗办公室等部门和妇幼保健所育龄妇女死亡登记等信息进行核对。反馈给各镇(街道)卫生所妇女保健医师进行2次质量控制，补漏并修订相关诊断，确保诊断的可靠性、数据的完整性、资料的准确性。1.3统计学分析资料数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，通过χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1如皋市2010－2013年宫颈癌患者死亡总体情况
2010－2013年累计妇女病普查2849002例，因恶性肿瘤死亡5574例，其中因宫颈癌死亡167例，宫颈癌粗死亡率5.86/10万，中标率2.94/10万。宫颈癌死亡在女性恶性肿瘤死亡构成比为3.00%，死因顺位排第8位。2010－2011年、2012－2013年周期宫颈癌患者粗死亡率分别为5.29/10万(75/1418129)、6.43/10万(92/1430873)，死因顺位分别为第10位和第8位，死因构成比分别为2.65%、3.35%。
2.2如皋市2010－2013年宫颈癌患者死亡总体情况
与全国4次死因调查比较如皋市2010－2013年宫颈癌患者粗死亡率较全国1973－1975年低，但高于1990－1992年、2004－2005年、2008年近3次死因调查宫颈癌粗死亡率;中标率、死因构成比虽较1973－1975年、1990－1992年低，但较2004－2005年、2008年的构成比高。见表1。2.3如皋市2010－2011年、2012－2013年两个周期宫颈癌患者年龄别死亡率2010－2011年宫颈癌患者死亡从30～岁年龄组开始，60～岁年龄组开始超出周期总平均水平度，继后呈现快速上升趋势，80～岁年龄组达最高峰。2012－2013年宫颈癌患者死亡出现年龄较2010－2011年提前两个年龄组，即自20～岁年龄组出现，死亡率峰值较前1个周期推迟1个年龄组，即85～岁年龄组达最高峰。2010－2011年、2012－2013年两个周期的宫颈癌患者年龄别死亡率对比，仅85～岁年龄组差异有统计学意义(P＜0.05)，其余各年龄组宫颈癌死亡率差异均无统计学意义(P＞0.05)。2010－2013年20～64岁宫颈癌患者死亡病例数占总宫颈癌死亡例数的32.93%，≥65岁为67.07%。其中2010－2011年20～64岁、≥65岁宫颈癌死亡例数占比分别为33.33%、66.67%，2012～2013年分别为32.61%、67.39%。20～64岁宫颈癌患者死亡率与≥65岁宫颈癌死亡率相比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2.42010－2013年如皋市宫颈癌患者年龄别死亡率与全国4次死因调查比较见表3。如皋市2010－2013年各年龄别宫颈癌患者死亡率均低于全国1973－1975年死因调查相应的年龄别宫颈癌死亡率，但75～岁年龄组以后各年龄别死亡率均高于全国近3次死因调查相应年龄别宫颈死亡率。说明如皋市宫颈癌患者死亡较全国调查结果更集中于老年患者，其中如皋市2010－2013年各年龄别宫颈癌患者死亡率与2004－2005年全国死因调查年龄别宫颈癌死亡率相比较，55～岁年龄组宫颈癌患者死亡率差异有统计学意义(P＜0.05);75～、80～、85～岁年龄组宫颈癌患者死亡率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2.52010－2013年如皋市妇女病普查率2010－2013年妇女病普查率87.91%，其中2010－2011年为86.64%，2012－2013年为89.57%，2012－2013年较2010－2011年上升近3个百分点。
3讨论
如皋市妇女病普查工作被政府纳入2010年为民办实事项目，并设立专项资金支撑项目工作开展。说明政府对该项工作非常重视，但宫颈癌患者的高死亡率与政府的重视程度和高妇女病普查率又显得不相称，宫颈癌防治工作任重而道远，值得重视商榷。
3.1宫颈癌患者死亡控制水平低需继续引起重视
2010－2013年如皋市宫颈癌患者粗死亡率均高于全国近3次调查结果，是全国近3次死因调查宫颈癌粗死亡率的1.5～2.0倍，可谓宫颈癌患者死亡高发地区，宫颈癌死亡率控制水平仅处于全国20世纪90年代末期～21世纪初期。
3.2宫颈癌患者死亡多见于老年妇女，但年轻化趋势不容忽视
如皋市2010－2013年≥65岁年龄组子宫颈癌患者死亡数占宫颈癌总死亡妇女数的67.07%，与目前国家政策覆盖的妇女病普查对象20～64岁妇女的宫颈癌死亡占比相比差异有统计学意义，且≥75岁各年龄组年龄别死亡率均高于全国近3次死因调查相应年龄别宫颈癌死亡率，≥75岁年龄组宫颈癌死亡率与全国2004－2005年死因调查相比差异有统计学意义。表明该市宫颈癌死亡多见老年妇女，这与国内绝大多数地区的研究相一致。尤其该市是全国6个长寿县之一，人口老龄化趋势更严重，2013年妇女平均期望寿命高达83岁，这与2010－2011年宫颈癌患者死亡率以80～岁年龄组、2012－2013年以85～岁年龄组达最高峰有一定关系。妇女病普查的目标人群20～64岁妇女宫颈癌患者死亡占总宫颈癌死亡比为32.93%，且近年来我国宫颈癌发病呈现出年轻化趋势，表明该市在重点关注老年患者宫颈癌筛查的同时，年轻妇女的宫颈癌筛查亦不容忽视。
3.3既往妇女病普查工作并未覆盖所有20～64岁妇女
宫颈癌的发生、发展是一个由渐变到突变的过程，从宫颈癌癌前病变发展到宫颈癌大约需10年时间。该市虽于20世纪90年代初即已启动妇女病普查普治工作，并于2008年开始实施由政府购买服务的模式为20～64岁妇女提供免费的妇女病普查服务，2010年又作为政府为民办实事项目予以推进。虽取得阶段性成效，但鉴于普查一般均采用4～8月份集中式普查的形式开展，外出务工春节返乡农村妇女不能惠及。虽该市于2012年调整工作思路，将4～8月份集中普查模式调整为4～8月份集中普查与日常分散补查相结合的形式，但收效甚微。研究显示，该市农村妇女常见病筛查率低于国家标准要求，在2002－2009年期间平均筛查率仅为50.9%，存在报表虚高可能〔2〕，并未真正覆盖所有20～64岁目标妇女。
3.4宫颈细胞学检查方法需要持续改进
对于大面积的普查，如皋市仍然使用传统的巴氏涂片法检查宫颈脱落细胞。但有报道传统的巴氏涂片法平均敏感性为58%，平均特异性为68%，筛查误差的样本相对比例为2∶1，即每3例样本中就有可能1例出现误差〔3〕。而液基细胞学检查方法诊断的敏感性和特异性较高，可减少误诊率和漏诊率。研究显示细胞学和HPV检测联合使用，可达到极高的灵敏度和几乎100%的阴性预测值，细胞学和HPVDNA均阴性者、发病风险较低可适当延长其筛查间隔时间，降低检测费用。但联合检测人均价格昂贵，在目前状况下推广使用有一定困难，需要根据地方经济发展水平持续改进。
3.5对策与建议
由于宫颈癌有较长的癌前病变期和有效早诊早治，所以宫颈癌防治水平成为反映一个国家公共卫生服务公平性的指标之一〔4〕。为此结合如皋市现状提出如下对策与建议:①进一步加大健康宣传教育的力度，开展沉底盖边的宣传教育，促使女性了解宫颈癌可防可治不可怕，掌握自我保健知识，提高参与意识和对项目工作的依从性。②针对人口老龄化现状，顺应时代发展需求，适时修订妇女病普查方案，将老年人纳入免费服务范畴。拓宽或取消免费妇女病普查的年龄限制，或适时组织1～2次专门针对65周岁以上女性的宫颈癌普查工作，弥补既往妇女病普查工作的不足，更大程度地保护弱者。③建立更为灵活的妇女病普查机制，加强流动人口管理。对外出务工农民由输出地负责普查调整为输入地普查，以防这部分人群年老返乡养老时，因未享受过免费服务而成为政策的盲区。④调整工作思路，逐步改进妇女病普查方法，可采用“政府补一点、百姓筹一点、普查机构贴一点”的方式。选择宫颈癌高死亡率的乡镇、街道搞细胞学和HPV检测联合使用筛查试点，让老百姓真正获利后再逐步推开。
作者：陆平 顾建明 王志红 丁燕 朱继华 单位：江苏省如皋市妇幼保健所群体保健科
