手术作为治疗甲状腺恶性肿瘤的主要手段，风险性大，加重了患者原有的紧张、焦虑、抑郁、恐惧等情绪[4]。为评估患者的临床情况，国外对头颈部疾病患者生命质量测量量表主要有：美国芝加哥Rush-Presbyterian-St.Luke医学中心研制的癌症治疗功能性量表-头颈版（FunctionalAssessmentofCancerTreatment-Head&Neck，FACT-H&N）、健康调查简表（theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF-36）、欧洲癌症研究组织头颈癌生存质量问卷（QualityofLifeQuestionnair-Head&Neck，QLQ-H&N35）等[7]。QLQ-H&N35、FACT-H&N量表为国外头颈部肿瘤的评估量表，外国人与国人在体质上存在差异，尤其突出的差异是心理状况，主要表现在负面情绪的自我缓解、自我释放等方面；同时，这两种量表虽可以评估甲状腺恶性肿瘤，但其主要研究对象为鼻咽癌、舌癌等耳鼻喉外科、颌面外科的恶性肿瘤，专科性差，调查结果不准确。这些量表缺乏甲状腺专科特色及优势，不能较好地反映甲状腺恶性肿瘤患者的手术前内心情况。为了调查及分析患者的临床状态，服务临床治疗与术后护理，我们参考《心理卫生评定量表手册》、临床心理学教材及专著[5-7]，借鉴心理量表编制的方法，编制甲状腺恶性肿瘤临床评估量表（clinicalassessmentscaleforthyroidcarcinoma，CAS-T），用以评估手术治疗前的临床情况，并分析其效度及信度，填补量化甲状腺恶性肿瘤的空白，服务于临床。
1对象及方法
1.1研究对象
选取我院2014年2～10月期间收治入院的甲状腺B超提示恶性风险率大于80%的患者进行测试。纳入标准：受试者自愿参加，签署知情同意书，能够较好地理解条目并完成测试。排除标准：小学及以下教育程度、理解能力较差、语言沟通有障碍的患者。共发放问卷350份，回收350份，有效问卷308份。受试者年龄19～76岁，（41±15）岁。其中女252例，男56例。未婚27例，已婚231例，离异22例，丧偶28例。受教育程度：初中及以下学历38例，中专及高中学历133例，大专学历81例，本科及以上学历56例。职业：财务人员74例，退休人员67例，专业技术人员45例，个体经营者27例，企业在职工人24例，农民22例，教师21例，公务员19例，学生9例。使用随机数字表法（下同）随机选取308例中的100例考核效标效度，发放问卷100份，回收问卷100份，有效问卷97份。随机选取术后患者30例，在初次测评后1周（即出院当日），采用重新编排顺序的正式施测量表进行重测，回收有效问卷30份。
1.2量表的编制
1.2.1访谈在研究开始初期，选取20例患者（女13例、男7例，年龄37～54岁，高中及以上教育程度，能够较好地理解访谈内容），该20例患者之后不参与正式施测，同时访谈上述患者的家属，通过患者及家属的叙述，其中7例存在至少持续6个月以上的焦虑、紧张、声音改变等变化。借鉴甲状腺疾病专家的指导，制定了包含15个项目的访谈问卷，这15个项目涵盖情感状况、家庭状况、社交状况、身体功能状况、甲状腺专科模块5个维度。随后研究人员对上述20例患者进行半结构式访谈，结果发现，5个维度中的问题在这20例患者身上均有表现。1.2.2量表项目的收集与初步编制将访谈结果进行编码，根据访谈结果和相关资料[6-7,9-12]，初步编制CAS-T量表，并请甲状腺疾病专家、心理学教授、流行病专家、统计学专家，遵循重要性大、敏感性高、独立性强、代表性好的原则，兼顾可操作性及可接受性，对条目进行筛选、删减、合并，拆分多含义条目，选出具有代表性的50个条目，形成CAS-T初始量表。采用李克特[13]5点评分法进行评分：1=从来没有，2=很少有，3=有，4=多数有，5=总是有。选取50例患者进行CAS-T初始量表预测，这50例患者不参与正式施测。由研究人员说明测评的目的及方法，让受试者根据自己的实际情况作答，在CAS-T初始量表结果分析阶段，条目“我经常接触碘制剂（碘伏、碘酒等）”及“我对现在的生活质量感到满意”存在“天花板”、“地板”效应，遂决定删除或合并条目与总分相关系数<0.2和>0.9的2个条目，并删减及合并存在歧义的8个条目，最终形成42个条目的CAS-T正式量表。采用FACT-H&N为效标工具，测查身体状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、核心量表总分、头颈模块等方面的问题，具较高信效度。
1.3统计学方法
应用SPSS19.0软件进行数据分析。应用探索性因子分析考察量表的结构效度；采用CAS-T与FACT-H&N的Pearson相关系数考察量表的效标效度。采用Cronbachα系数考察量表及各因子的内部一致性；采用Pearson相关系数考察量表的重测信度。检验水准α=0.05。
2结果
2.1CAS-T量表得分统计
CAS-T量表中包含情感状况、家庭状况、社交状况、身体功能状况、甲状腺模块五个项目，共42个条目，因身体功能状况项目仅有4个条目，故得分较低。由各项目得分范围低值可见，甲状腺恶性肿瘤患者的手术前内心情况不佳，存在一定的状况异常。
2.2条目分析
根据测量结果，进行条目鉴别度分析：以总分处于前27%和后27%的分数作为界限，分为高分组和低分组，然后将两组的得分进行独立样本t检验，结果显示42个条目在两组的差异均有统计学意义（P<0.05），所有条目均有较好的区分度。42个条目与总分的相关系数为0.31～0.63，均P<0.001。42个条目与其所在维度的相关系数为0.42～0.67，均P<0.001[5]。
2.3效度
2.3.1结构效度采用探索性因子分析探讨CAS-T的基本特征及结构的合理性。CAS-T的Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值为0.67，较适宜做因子分析。在因子分析中，变量共同度都非常高，其中家庭状况为0.739，情感状况为0.863，社会状况为0.664，身体功能状况为0.913，甲状腺模块为0.801，表明变量中的大部分信息均能够被因子所提取，说明因子分析的结果是有效的。采用具有Kaiser标准化的正交旋转法对因子载荷进行旋转，获得2个主成份。主成份1因子特征根为2.744，方差解释值为54.883%。主成份2因子特征根为1.236，方差解释值为24.720%。2个主成份共解释总方差的79.603%（表2）。2.3.2效标效度CAS-T总分及5个维度的得分与FACT-H&N总分及各维度得分均呈正相关（r=0.43～0.61，P<0.01）。
2.4信度
CAS-T量表Cronbachα系数为0.87，各维度的Cronbachα系数为0.51～0.75；重测信度r系数为0.89，5个维度的重测信度r系数为0.53～0.81，见表3。
3讨论
本研究旨在了解临床甲状腺恶性肿瘤患者的手术前内心情况的改变，及时掌握患者的心理需求，并给予心理关怀、关爱，达到生物－心理－社会医学模式的要求，提供以人为本的诊疗服务。本量表为42个条目，正式测试有效样本量为308份，符合量表编制的样本量需求。经预测试和正式测试显示，受试者对量表应答率高，基本能在20min内完成测试，回收率近90%，具有可行性、可操作性。本研究中，征求各个学科、专家的意见，达到较好的内容效度；通过预测试进行条目筛选以及歧义条目的修订，保证了条目表达的准确性。探索性因子分析产生2个主成份，共解释变异的79.603%，主成份1解释总变异的54.883%；主成份2解释总变异的24.720%。本量表借鉴国际学术界认同的FACT-N&N作为金标准进行效标效度分析，结果显示，CAS-T量表总得分及5个维度与FACT-H&N总得分及各维度得分均呈正相关，表明CAS-T具有较好的效标效度。一般认为，Cronbachα系数达0.7以上，重测系数r>0.7代表量表信度较好[11]。在本量表编制过程中，CAS-T量表总分的Cronbachα系数达0.87，各维度的Cronbachα系数为0.51～0.75，CAS-T量表总分的重测信度r系数达0.89，各维度的重测信度r系数达0.53～0.81，表明该量表具有较高的信度。CAS-T量表在甲状腺模块维度Cronbachα系数为0.51，在各维度的Cronbachα系数中为最低，出现这种情况可能由于甲状腺专科疾病在声音、包块突出、吞咽等客观性很强的条目中，患者缺乏甲状腺疾病的分期、分度的知识，不能准确地在量表中反馈正确信息。另外，量表编制中，“身体功能状况”所想反映的是生理功能是否受影响，如大便次数、性状改变，入睡困难或早醒，食欲是否受影响。反复调试后，发现删去该维度一个或二个条目后，总量表的Cronbachα系数下降明显，将该条目放入其余相关维度进行调试，同样引起各维度的Cronbachα系数下降，故确定“身体功能状况”维度包含6个条目，虽Cronbachα系数较低，但仍在可以接受的范围。本量表存在以下不足：①收集样本过程中仅选取住院患者，未能追踪到门诊患者，也未能开展多中心、多地域的大样本量采集，可能会对量表结果造成影响。②量表同时采用正向计分及逆向计分，可能使结果与实际分数有偏差。③因患者来自全新疆范围内，地域广，交通相对不便，要求患者出院后再次返回医院重测，难度较大，故决定在患者出院当天进行重测，降低失访率。④CAS-T与FACT-H&N的效标效度为中度相关，有待进一步研究完善，提高评估状态的效度，以期得出灵敏度高、特异度好和诊断准确的量表。⑤未来研究需加大样本覆盖面积，扩大调查内容，与内分泌科、核医学科等交叉学科协作进行调研[14]，编制更加详尽周密的甲状腺专科问卷。
作者：张磊 王洋 陶宁 李新喜 田野 白超 罗军 单位：新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科 新疆医科大学公共卫生学院
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