摘要:随着经济的发展和生活水平的提高，人们对健康越来越重视，对医疗保险的要求也越来越高，但医疗保险具有准公共物品的性质，改革具有很大的难度。美国、俄罗斯、澳大利亚和中国在地理面积、人口总量以及经济发展状况等方面具有很多相似之处，通过对中、美、俄、澳四国医疗保险制度以及执行结果的比较分析，总结出对我国医疗保险制度改革的启示。
关键词:医疗保险;准公共物品;医疗改革
中图分类号:F84 文献标识码:A 文章编号:2095－3283(2016)01－0122－03
2009年奥巴马政府提出医疗保险制度改革，内容包括加大国家对卫生方面的投入，为民众提供“可负担的”高质量医疗保健服务，包括覆盖完全没有参加健康保险的人群和控制卫生保健费用。最终，此项改革以法律的形式确定下来。此次医疗改革，引起了各国和各大媒体广泛关注，与此同时，我国也积极推进“十一五”计划内的医疗改革方案，并在“十二五”规划中继续深化医疗改革。本文通过对中、美、俄、澳四个大国医疗保险制度进行比较研究，分析其中的利与弊，为我国的医疗保险制度改革提供借鉴。
一、医疗保险的性质及特点
(一)医疗保险是准公共产品
公共选择理论认为那些在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品，而只有非排他性或者非竞争性之一属性的物品则是准公共物品。医疗保险的准公共物品的特性，使它具有外部性的特点，完全由市场提供，必定导致市场失灵，它需要市场和政府的共同作用。
(二)医疗保险的特点
1.广泛性医疗保险是社会保险所有项目中对象最为宽广的一个保险项目。每个人一生中有可能不发生生育、失业、工伤等风险，但绝对不可能避免患病的风险，所以说医疗保险是覆盖面最广的险种。2.不确定性医疗保险的费用很难控制，医疗保险所包含的关系十分复杂，实际的医疗费用无法事先确定，支出的多少取决于疾病的实际情况、处置方法以及医药服务者的行为等。3.复杂性因为医疗保险涉及医生、患者、保险机构以及用人单位等多方之间的权利和义务关系，所以它是涉及面最广，也是最为复杂、关联性最大的社会险种，与社会的经济发展密切相关，因此，医疗保险的复杂性决定了制度改革的难度很大。
二、中、美、俄、澳四国医疗保险制度解析
(一)中国现行的基本医疗保险制度
1.城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。2.城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。3.新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
(二)美国的医疗保险制度
美国推崇市场经济，以市场调控为主导，因而，美国的健康保险主要分为由私营保险公司经营的商业医疗保险，以及由联邦或各州级或地方政府负责的社会公共医疗保险。由政府负责提供运营的医疗项目主要包括:1.医疗保险。负责向美国65岁以上的老年人和有残障的年轻人提供医疗健康服务。2.医疗补助/美国健康保险辅助项目。是为一些低收入群体和家庭提供的医疗付费计划。政府负责管理向美国合法的永久性居民中的低收入群体及其家庭和某些残障人士等符合医疗补助资格的人员提供经费支持。3.联邦雇员健康福利计划。是一项提供给政府雇员的政府年金制度，政府雇员负责支付年金费用的1/3，其余部分的费用由政府承担。4.印第安部落健康服务计划。是一项主要为美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康医疗的保障计划。5.儿童健康保险计划。为家庭收入能维持基本生活但无法支付过高的医疗费用的家庭中的儿童提供必要的医疗健康服务。奥巴马医疗改革内容包括:1.扩大医保覆盖率，健全补偿机制。政府将为没有医保的人创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。2.加强法律强制力，规范保险“三方”行为。在改革法案中，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。3.节约成本，降低无效率费用的支出。对于低收入者提供医药费用补贴，以保障其能达到保障线，并且规定了一些药物的购买折扣。国会预算机构预计，通过实施新的医疗法案，在未来的10年后，医疗财政赤字会减少1380亿美元。如果执行新的患者保护与平价医疗(PPACA)法案，那么每年将能节约1770亿美元。4.提高健康保险效率。新医改通过扩大医疗服务的保障，横向提高了保障水平，全方位为人民健康提供保障。使受保障群体得到更好的健康水平的保障，提高人们的健康素质，减少医疗资源的使用和成本。同时，为改善资源配置效率低的问题，奥巴马政府希望通过财政和税收政策等手段对其进行校正，使真正需要保障的群体能得到应有的保障，保证资源的高效率使用。
(三)俄罗斯的医疗保险制度
1991年6月28日，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦公民医疗保险法》。该法为俄罗斯医疗制度改革奠定了法律基础。该法律规定:1.所有俄罗斯境内的常住居民均须参与强制医疗保险，保险费由国家及企业共同承担。2.强制和自愿医疗保险缴费是俄罗斯医疗保障体系的主要资金来源。(3)在强制医疗保险范围内由政府提供免费医疗服务。(4)改变医疗保险给付标准，国家为居民提供的医疗保障拨款不再以个人工资为标准，而改按其缴纳的医疗保险费用，采用多缴多付、少缴少得的原则。(5)除强制医疗保险外，设立自愿医疗保险，保费由企业和个人共同负担。历经多次改革，俄罗斯现今的医疗保险制度更加完善，增加了被保险人可以自主选择保险公司以及私人医疗机构可以进入强制医疗保险体系这两项内容。
(四)澳大利亚的医疗保险制度
在西方发达国家中，澳大利亚直到20世纪80年代中期才逐步建立起了较为完善的医疗保险制度。澳大利亚医疗保险制度的核心由两部分组成:一是以政府为主导，覆盖全体国民的医疗照顾制度和药品照顾制度。二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。虽然建立时间较晚，但由于澳联邦政府发挥了极为重要的主导作用，使得医疗保险制度在短时期内得以形成、发展和逐步完善，为提高全体国民的健康保障水平发挥了十分重要的作用。
三、中、美、俄、澳四国相关数据比较分析
中、美、俄、澳四国在国土面积以及人口数量上都属于位居世界前列的大国。从GDP总量上看美国居于世界第一，中国位居世界第二，俄罗斯和澳大利亚的GDP总量与其他国家相比也很高。由于人口基数不同，美国、俄罗斯以及澳大利亚人均GDP都领先于中国，并且差距较大，中国的人均GDP处于比较低的水平。卫生支出占GDP的比重美国最大，其次是澳大利亚和俄罗斯，中国的GDP总量巨大，但用于卫生支出方面所占份额最少，人均公共卫生支出美国与澳大利亚以大倍数高于中国，俄罗斯的人均公共卫生支出同样也高出中国数倍。公共卫生支出占财政支出的比重美国最大，澳大利亚和中国比重低于美国但处于较高的水平，俄罗斯的公共卫生支出占财政投入的比重最少(见表1)。数据来源:中国2014统计年鉴，世界卫生组织2015数据库。中、美、俄、澳四国医疗保险供给模式用同等口径比较，中国在医院数、床位数、医生人均数量上都处于最低水平。而俄罗斯在医疗保险供给上人均数量最多，澳大利亚和美国都低于俄罗斯而高于中国(见表2)。经过多年的改革发展中国的医疗保险覆盖率水平已经达到90%的较高水平，但与其他三个国家相比中国的医疗保险覆盖率最低，俄罗斯和澳大利亚已经实现了全民医保(见表3)，美国医改的目的也是为了实现全民医保，提高医疗保险的覆盖率。
四、中、美、俄、澳四国医疗保险制度比较及对我国的启示
1.我国医疗费用不断上涨并且个人支付比例高居不下，看病越来越贵。我国在医疗保险上的财政投入落后于美国。为了能从根本上降低巨额的医药费用，减少人们的看病负担，政府应完善财政分权制度，加强各级政府部门间的工作联系性和契合度。2.我国医疗保险制度主要是以城乡区域和户籍管理划分方式进行保障的。这种保障方式会加大城乡间的差距，使得人们无法享有平等的就医条件和医疗卫生服务水平。美国的社会医疗保障体系各类别项目主要侧重的是群体效应，如给老年人和残疾人提供的Medicare计划。这种按照群体划分的方式有利于消除区域差异。3.美国医疗保险的费用支付是采取预付制而我国是事后报销制度。预付制可以避免事后报销制带来的种种效率低下和有损公平的问题。采用预付制患者只需支付规定要求内的自付比例费用，其余部分由医疗保险机构负责结算，这样不仅方便了患者，并且由于利益集团间的竞争，医疗保险机构为不损失自己的利益，会对医疗提供机构的医护行为在一定程度上进行监督。4.澳大利亚的医疗保险制度中覆盖的全民医疗照顾制度和药品照顾制度都是以政府为主导，并且能够包括大多数人的临床诊疗和药品需要，在全科医疗诊所发生的医疗费用中Medciaer制度支付85%，个人需自付15%，对于弱势群体给以优待，保证他们的治疗需求。澳大利亚的医疗保险制度较大程度上满足了全部公民的需要，但如此令人满意的医疗保险制度却是以高额的财政负担为代价。5.俄罗斯为了使医疗保险制度与经济发展的市场化、现代化相适应，进一步改革俄联邦《关于部分修订俄罗斯联邦强制医疗保险法》，其主要内容有:1.给予被保险人有自主选择医疗保险公司的权利。2.扩大强制医疗保险给付范围，强制医疗保险体系目前给医疗机构的保险给付范围仅包括薪金、工资、支出成本、药品和食物5个方面。3.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。俄罗斯的医疗保险制度是在继承苏联的制度下改革发展而来的，通过加强市场化的改革使得俄罗斯的医疗保险制度更适应现代社会的发展，但是俄罗斯的医疗保险制度存在着很大的问题:强制性医疗保险基金缺口大，医疗服务水平低，医疗效率低，人民不满意，以及国内药品供应不足，药品价格昂贵等。俄罗斯医疗保险加快市场化进程，值得我国学习和借鉴，但俄罗斯药品市场上的腐败问题我国也应吸取教训。
［参考文献］
［1］郝望月.奥巴马政府医疗保险制度改革述评及对我国的启示［D］.山西财经大学，2012.
［2］姚建红.澳大利亚的医疗保险制度［J］.中国卫生经济，2006(6).
［3］陆南泉.俄罗斯医疗保险制度改革［N］.东方早报，2013－05－28(014).
［4］乌日图.医疗保险制度国际比较研究及政策选择［D］.中国社会科学院研究生学院，2003.
［5］张笑天.美国医疗保险制度现状与借鉴［J］.国外医学(卫生经济分册)，2012(13).
［6］吴春明.医疗保险制度的国际比较［D］.山东大学，2007.
［7］杨剑仙.中美医疗保险制度改革比较研究［D］.河北经贸大学，2011.
作者：范寒英 单位：广东外语外贸大学
