光敏性皮肤病是指紫外线照射引起或加重的皮肤疾病,临床以暴露在日光照射部位出现红斑、水疱或多形性皮损,自觉灼热瘙痒,一般有明显的季节性为特征。因紫外线的强度与海拔呈正相关,故在日照长、紫外线强的高海拔地区,其患病人群多于低海拔地区人群,且女性患病率高于男性。目前,轻症患者的西医治疗以避光和物理防护为主。重症患者多采用泼尼松龙等激素类药物,但因有不良反应而不宜长期使用；或使用氯喹、羟氯喹等抗疟药治疗,但其眼毒性明显,故临床应用中受到限制。本病属中医药“日晒疮”范畴。近年来,众多医家从整体观念出发,探索本病的病因病机,通过分型论治、中西医结合、内外治结合等,总结出许多行之有效的方法,积累了宝贵的经验,取得令人满意的疗效,现综述如下。
1病因病机
杨氏等[1]认为,光敏性皮肤病与日晒息息相关,盛夏暴晒,毒热挟湿,蕴蒸肌肤,可出现红斑丘疹,甚至水疱,自感灼热、瘙痒、刺痛。若热毒入里,劫灼阴液,可见发热、头痛、恶心、谵妄。陈士铎《洞天奥旨》云：“日晒疮,乃夏天酷烈之日曝而成者也,必先疼后破,乃外热所伤,非内热所损也。大约皆奔走劳役之人,与耕田胼胝之农夫居多,若安闲之客,安得生此疮乎。”
1.1外因
《外科启玄》曰：“三伏炎天,勤苦之人,劳于工作,不惜身命,受酷日晒曝,先疼后破而成疮者,非血气所生也。”指出盛夏为本病的多发季节,表明“酷日晒曝”是本病的主要外因。陶氏等[2]指出,中医药所谓的“毒”即为《金匮要略心典》“邪气蕴结不解之谓”,认为在光敏性皮肤病的致病因素中,“光毒”为首要致病因素。“光毒”属于阳热之邪,过多受“光毒”侵袭,则会引起光敏性皮肤病。
1.2内因
陶氏等[2]认为,饮食不节也能引起光敏性皮肤病,尤其是植物-日光性皮炎。《素问·奇病论篇》指出“肥者令人内热”,过食肥甘,偏嗜饮酒,致使脾胃运化失职,湿热内蕴,加之外感光毒侵袭,内外热毒夹攻,则易引起光敏性皮肤病。
1.3不内外因
患者体质也是影响光敏性皮肤病发病的重要因素。由于禀赋不耐,腠理失去其防卫之功,以致不能耐受阳光照射,毒热之邪郁于肌肤,不得外泄而发病。一些学者认为,患者体质素实者多为阳盛、湿热或血热蕴结之体,当复感日光热毒,则易导致风热阻于肌肤、湿热蕴于肌肤或热入营血；患者体质素虚或病程日久,则肝气郁结,气机不畅,肝郁血虚易感光敏性皮肤病[3-4]。
2治疗
2.1治法
2.1.1清热凉血法
治疗光敏性皮肤病关键在于祛除阳热,热毒易入营血,故可用清热凉血之品祛除体内热毒。而又因患者体内多夹湿夹瘀,故可加入活血与祛湿之品。延氏[4]常用青蒿、白茅根、紫草、大青叶、牡丹皮、地肤子、金银花、野菊花、地骨皮、茵陈等以凉血活血、清热解毒。林氏等[5]用口服茵蒿颗粒治疗光敏性皮肤病,其组方重用青蒿、泽泻、地骨皮以清热凉血除湿。韩氏等[6]用芍药地黄汤加味治疗日光性皮炎,大量应用清热凉血之品,如生地黄、赤芍、牡丹皮等。
2.1.2清热解毒法
光敏性皮肤病的致病原因可概括为光毒为患,故治疗时运用清热解毒之品可获得满意疗效；光毒袭于人体,病位在表,故又可加入解表之剂；也可加入除湿凉血祛风之品以祛除光毒引起的其他症状。马氏[7]采用自拟方银翘芩菊颗粒(方中重用清热解毒之品)治疗多形性日光疹,孙氏[8]在凉血药的基础上重用地骨皮、黄芩、青蒿等清热药,以达到凉血解毒、祛风利湿的作用,均获得满意疗效。
2.1.3疏风养血法
吕氏等[9]用消风散加减治疗多形性日光疹获得满意效果。消风散是疏风养血的代表方剂,光敏性皮肤病患者临床多表现为脱屑、瘙痒,治疗关键在于调理血脉,所谓“治风先治血,血行风自灭”,因而用消风散治疗能达到很好疗效。邱氏等[10]曾治1例难治性日光性皮炎,方用生地黄、当归、赤芍、蝉蜕等滋阴疏风、养血活血,患者病情得到长期控制。
2.2辨证论治
辨证论治是中医药诊疗的精髓,一些医家经过长期辨证论治的临床观察与实践,在确定证型的基础上,摸索出针对某一证型的方药,疗效显著。朱氏[11]将日光性皮炎分为2型论治。①热毒侵袭型：皮损处光红或有丘疹集簇,灼热刺痛、瘙痒,可伴身热、头疼、口渴、小便赤短,舌红,苔薄,脉滑数。治以金银花、紫花地丁、野菊花、石膏、栀子等清热解毒泻火为主。②湿毒互结型：皮损处红斑弥漫,肿胀明显,水疱簇集,疱壁紧张,流滋糜烂,瘙痒,灼热,或有眼睑红,舌质红,苔薄黄或腻,脉滑数。治以泽泻、车前子、黄芩、黄柏、马齿苋等除湿解毒为主。周氏[3]将多形性日光疹分为4型论治。①风热阻肤型：面颊、手背等处起红色丘疹,或见黯红色稍隆起的浸润性红斑,自觉瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉浮数,治以疏风清热,予自拟疏风消疹汤加减(荆芥、牛蒡子、蝉蜕、菊花、浮萍等)。②血热挟风型：面部、颈部红色斑片,红肿明显,易见丘疹结节,自觉瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数,治以清热祛风,予自拟凉血消疹汤加减(生地黄、牡丹皮、牛蒡子、蝉蜕、蒺藜、连翘、金银花、大青叶等)。③湿热蕴风型：皮肤潮红,浮肿,出现丘疹、水泡、糜烂,结痂,舌微红,苔黄腻,脉滑数,治以散风清热、除湿止痒,予自拟清热除湿消疹汤加减(牛蒡子、蝉蜕、浮萍、苦参、苍术、薏苡仁、黄柏、马齿苋等)。④肝郁血瘀型：皮肤出现米粒至黄豆粒大丘疹、结节、苔藓样变,瘙痒剧烈,舌质黯红或有瘀点,苔薄,脉弦细,治以疏肝活血,予自拟疏肝活血消疹汤加减(柴胡、郁金、栀子、薄荷、桃仁、红花、鸡血藤、白鲜皮等)。黑氏等[12]将多形性日光疹分为3型论治。①血热壅肤型：暴露部位红肿,丘疹集簇成片,瘙痒,口干渴饮,大便干或正常,小便短黄,舌红,苔黄薄,脉数,予皮炎汤加减以清热解毒凉血；②湿热蕴阻型：皮肤潮红肿胀,其上出现丘疱疹、水疱、糜烂、渗出,舌红,苔腻,或微黄,脉沉濡或滑数,予龙胆泻肝汤加减清热利湿；③脾虚血燥型：皮肤红肿、伴角化浸润肥厚斑片、脱屑,纳呆,便溏,舌质淡,苔白腻,脉沉或缓,治以散风清热、凉血益气、活血化瘀,药用生地黄、青蒿、苦参、茯苓、黄芪、金银花、茵陈、红花、荆芥、防风等。
2.3中西医结合疗法
除单纯中药治疗外,近年来中西药结合治疗效果也非常显著,既能发挥西药“治标”作用,又能达到中药“固本培元”的效果。李氏[13]以清热解毒、凉血活血为法,内服自拟方(桑叶、桑白皮、炒黄芩、石膏、栀子、牡丹皮、赤芍、白茅根、土茯苓、薏苡仁等),外用自拟方(黄柏、地榆、茵陈、紫草)煎汤取药汁兑入冰片适量,置冷后用纱布浸透并加适量醋、蜂蜜,冷湿敷于皮损部,配合维生素C、葡萄糖酸钙、复方甘草酸苷静脉点滴降低毛细血管通透性,并将皮肤保护剂、抗生素、维生素外用制剂(10%氧化锌乳膏＋红霉素软膏＋维生素B6软膏)以1∶1∶1混合涂擦于皮损治疗慢性光化性皮炎22例,对照组17例单纯用中药,结果治疗组总有效率明显高于对照组。李氏[14]采用中西医结合单纯外治法(3%硼酸溶液或炉甘石洗剂冷湿敷后涂京万红烫伤膏)治疗日光性皮炎36例,疗效优于单纯应用百多邦、绿药膏、皮炎平软膏、丁酸可的松乳膏外涂的对照组,且其对晒伤后皮肤的疼痛缓解时间也明显少于对照组。宋氏[15]将维生素、抗组胺药、糖皮质激素类口服片剂按一定比例研末,中药冰片研末,共混于由清凉油、肤轻松软膏组成的基质中,组成自拟外用药膏“效灵膏”治疗日光性皮炎,临床涂抹于患处后,一般3d左右好转并结痂,待痂脱落后可痊愈。
2.4中医药外治疗法
中医药外治法是中医治疗皮肤病的一大特色,能使药物直达病所,迅速发挥临床效用。目前,光敏性皮肤病的外用治疗多采用单味中药外用、中药复方外用、中成药外用等。
2.4.1单味中药
谭氏[16]在应用负离子冷喷患处同时,运用马齿苋冷敷治疗日光性皮炎,以达到减轻皮肤红肿、减少皮肤渗出的作用,其临床总有效率达97.8%。仙人掌苦涩、性寒,具清热解毒之效,黄氏[17]应用仙人掌匀浆汁涂抹于日光性皮炎患者患处,其治愈率与有效率均高于外用炉甘石洗剂患者。高氏[18]以黄芩为主要成分制成黄芩防晒霜,临床应用于日光性皮炎患者,解热消肿,对皮肤起到防护作用。
2.4.2中药复方
陈氏[19]以金银花、连翘、大青叶、黄芩等煎煮后,清洗患处治疗药物日光性皮炎轻症,疗效良好。李氏[20]以青黛、乌贼骨、煅石膏组方治疗日光性皮炎,将其共研成粉末,以食用油调匀涂敷患处,起到清热解毒收敛之功。王氏等[21]将千里光、大黄放入医用酒精中浸泡后制成酊剂,用于治疗轻度日光性皮炎,用时以棉签蘸药液涂擦患处,效果良好。吕氏等[22]自拟苋菊苦甘汤(马齿苋、苦参、野菊花、甘草)外敷治疗多形性日光疹,其有效率及治愈率均高于口服抗组胺药和维生素类药物并外擦派瑞松的西药组。
2.4.3中成药
龚氏等[23]应用马应龙麝香痔疮膏治疗日光性皮炎,用药后可明显减轻红肿渗出症状,疗效显著。刘氏等[24]应用紫草油烫伤膏(主要药物为紫草、地榆、白芷、金银花等)治疗日光性皮炎,使受紫外线灼伤后的患者皮损疼痛时间缩短,渗出减少,皮损愈合加快。刘氏等[25]应用复方苦黄喷雾剂(主要成分为苦参、黄柏)治疗日光性皮炎,效果满意,尤其适用于光毒与内蕴湿热相搏结者。
2.5非药物疗法
郭氏等[26]应用针灸拔罐疗法治疗多形性日光疹,取穴以“急则治标,缓则之本”为基本原则。皮疹急性期取穴多采用阿是穴及阳明经穴位(曲池、合谷、上巨虚、内庭等)以达到引阳热之毒外出,清解阳明湿热之效,并在肩髃、大椎、肺俞、大肠俞拔罐共奏清热祛湿之功。皮疹稳定期取肺俞、中府和脾俞、章门的俞募配穴,以达到调补肺脾的作用,拔罐取穴同前。临床还可根据患者不同体质及临床症状适当调整取穴。
3小结
目前,中医对光敏性皮肤病的病因病机认识日益深入,运用分型论治、辨证论治及中西医结合、中医外治及非药物疗法等对其进行治疗,临床有效改善了患者的临床症状,取得良好疗效,说明中医中药对光敏性皮肤病的治疗有一定的优势。但同时也存在一些问题,如各类光敏性皮肤病的发病及证候要素分布情况均缺乏确切数据和统计,各类光敏性皮肤病的体征差异、患者体质差异均未明确,某些皮肤疾病如银屑病、湿疹等因光敏感而加重或复发的机率或某些皮肤疾病发生光敏感的状况尚未涉及,且临床报道多为个人经验总结,缺乏统一辨证标准,没有明确的诊疗规范。这些都是值得进一步研究的领域和方向。
作者:张艺 李伟凡 孙丽蕴 单位:首都医科大学附属北京中医医院
