【摘要】目的探讨高分辨Ｔ２ＷＩ在宫颈癌局部侵犯治疗前评价的应用价值。方法对５５例临床确诊为宫颈癌且未接受放、化疗及手术治疗的患者行包括横断位高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ的磁共振（ＭＲＩ）检查，由两位医师依据横断位高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ对肿瘤局部侵犯进行ＭＲＩ分期。以手术病理分期（１９例手术切除患者）及临床分期（３６例未行手术切除患者）为标准，采用ＭｃＮｅｍａｒ检验进行统计分析，评价高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部分期判断的准确性，采用Ｋａｐｐａ检验评价两位读片医师的一致性。结果依据高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ，读片医师甲对宫颈癌局部分期的准确率分别为８７．２７％和６７．２７％，读片医师乙为８５．４５％和６０．００％；两位医师读片结果差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两位读片医师依据高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部侵犯评价一致性检验结果分别为０．７６９和０．７１６，评价一致性较好。结论与常规Ｔ２ＷＩ比较，高分辨Ｔ２ＷＩ能提高ＭＲＩ对宫颈癌局部分期的诊断价值。
【关键词】宫颈癌；分期；磁共振成像；高分辨
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－９４５５．２０１６．１０．０３６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７２－９４５５（２０１６）１０－１３９０－０３
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，正确判断宫颈癌分期对于制订合理的治疗方案起着重要的作用。磁共振（ＭＲＩ）凭借其无创、无辐射、多参数成像和优良的软组织分辨率已成为宫颈癌术前分期评价的重要检查。高分辨率Ｔ２ＷＩ能清晰显示盆腔内重要的解剖结构，目前已有较多文献报道将其应用于直肠癌的术前分期评价［１－３］。而利用高分辨率Ｔ２ＷＩ对于宫颈癌的术前评价报道较少。本研究拟通过对比高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部侵犯术前评价的准确性，探讨其在宫颈癌术前分期中的应用价值。现报道如下。
１资料与方法
１．１一般资料收集本院２０１３年７月至２０１４年４月经病理确诊为宫颈癌患者５５例，于术前或放、化疗前行ＭＲＩ检查。患者年龄２４～７６岁，平均（４９．２±１０．０）岁；肿瘤类型：鳞癌４６例，腺癌５例，腺鳞癌２例，神经内分泌癌２例；其中１９例患者行广泛子宫切除术，取得病理分期，剩余３６例患者未行手术，按照２００９年国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）分期确定临床分期。１．２ＭＲＩ检查采用飞利浦１．５Ｔ超导ＭＲＩ扫描仪，多通道体部表面相控阵线圈。扫描方案包括横断位常规Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ，横断位高分辨Ｔ２ＷＩ和动态增强扫描。检查前阴道常规填塞无菌纱布，以便于显示阴道壁。横断位常规Ｔ２ＷＩ扫描参数：范围为耻骨联合下缘向上至髂前上棘水平；序列为Ｔｕｒ－ｂｏＳＥ，ＴＲ为２５００～３０００ｍｓ，ＴＥ为９０ｍｓ，层厚８ｍｍ，层间距１ｍｍ，矩阵为３９２×５１５，ＦＯＶ为２３０×４００，采集次数２次，采集时间２ｍｉｎ１０ｓ。高分辨Ｔ２ＷＩ扫描参数：范围为矢状位定位，以宫颈为中心上下扫描范围约９ｃｍ；序列为ＴｕｒｂｏＳＥ，ＴＲ为２５００～３０００ｍｓ，ＴＥ为９０ｍｓ，层厚３ｍｍ，层间距０．４ｍｍ，矩阵为３４８×４６０，ＦＯＶ为２３０×４００，采集次数２次，采集时间２ｍｉｎ。１．３图像分析由两位副高职称的放射科医师（甲、乙）依据横断位常规Ｔ２ＷＩ和高分辨Ｔ２ＷＩ分别读片分析，对肿瘤局部侵犯进行评价，根据ＭＲＩ所见、ＦＩＧＯ分期对所有病例进行影像学分期，具体分期标准见表１。将所有患者ＭＲＩ分期与病理分期（１９例手术患者）及临床分期（３６例未手术患者）对比。１．４统计学处理应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件对结果进行分析。采用ＭｃＮｅｍａｒ检验比较高分辨Ｔ２ＷＩ及常规Ｔ２ＷＩ对宫颈癌分期的准确性，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。采用Ｋａｐｐａ检验评价两位读片医师的一致性。Ｋａｐｐａ值为０．２０、＞０．２０～０．４０、＞０．４０～０．６０、＞０．６０～０．８０和＞０．８０～１．００分别定义为一致性差、一般、中等、较好和非常好。
２结果
读片医师甲依据高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部分期与病理／临床分期一致的分别为４８例和３７例，总准确率分别为８７．２７％和６７．２７％。读片医师乙的结果分别为４７例和３３例，总准确率分别为８５．４８％和６０．００％。两位医师读片结果比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），显示依据高分辨Ｔ２ＷＩ的准确性较依据常规Ｔ２ＷＩ判断宫颈癌局部侵犯的准确性高。高分辨Ｔ２ＷＩ较常规Ｔ２ＷＩ能更清晰显示子宫颈三层结构及宫旁间隙，有利于ⅡＢ期肿瘤与ⅠＢ期肿瘤的鉴别。见图１。１９例手术患者的病理分期为ⅠＢ１期１４例，ⅠＢ２期１例，ⅡＡ２期１例，ⅡＢ期３例。读片医师甲、乙通过常规Ｔ２ＷＩ误判均为８例，均为７例病理ⅠＢ１期误判为ⅡＢ期，将１例病理ⅠＢ１期漏诊；读片医师甲、乙通过高分辨Ｔ２ＷＩ误判分别为２例和１例，均为ⅠＢ１期误判为ⅡＢ期，将病变侵犯３／４肌层或侵犯宫颈肌全层误判为宫旁侵犯。两位读片医师依据高分辨Ｔ２ＷＩ和常规Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部侵犯评价一致性均较好，Ｋａｐｐａ值分别为０．７６９、０．７１６。
３讨论
根据《２０１５年ＮＣＣＮ宫颈癌临床实践指南》，目前宫颈癌治疗方法的选择主要依据ＦＩＧＯ分期确定，广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术是ⅠＡ２、ⅠＢ１、ⅡＡ１期不保留生育功能患者的首选治疗方法，经阴道广泛性宫颈切除术及腹腔镜下淋巴结切除用于经仔细筛选的ⅠＡ２期或ⅠＢ１期病灶直径≤２ｃｍ需要保留生育功能患者的治疗，而ⅡＢ期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术［４］。因此，宫颈癌的准确分期对于制订合理的治疗方案非常重要。宫颈癌分期的主要问题之一是判断有无宫旁侵犯。由于ＭＲＩ具有较高的软组织分辨力，多方位、多序列成像的优点，目前已成为宫颈癌术前分期的常用的检查方法［５－６］。Ｔ２ＷＩ比Ｔ１ＷＩ更能使盆腔各脏器间、脏器内部显示出良好的信号层次的差异，所以Ｔ２ＷＩ成为判断宫颈癌侵犯范围重要的成像序列。正常宫颈在Ｔ２ＷＩ上表现为３层信号差异［５］：内带为黏膜层，呈高信号；中间带又称连接带，组织学上为子宫肌内层，为宫颈纤维肌肉性基质，呈低信号；外带即子宫肌外层，为疏松的纤维肌肉性基质，呈均匀一致的低信号。近年国内文献报道，ＭＲＩ采用层厚４～６ｍｍ，层间距０．４～１．２ｍｍ，对宫颈癌分期诊断的准确性为７５％～８８．９％［７－１０］。国外文献［１１］报道ＭＲＩ判断宫旁受侵的准确度为８０％～９７％。本研究通过矢状位确定扫描范围为以宫颈管为中心，上下范围约９ｃｍ，采用高分辨Ｔ２ＷＩ应用薄层厚、小间距，分辨率大大提高，既保证足够的空间分辨率清晰显示宫颈黏膜、肌层和周围解剖结构，能准确判断宫旁侵犯情况，又没有延长扫描时间。因此，高分辨Ｔ２ＷＩ有望提高对宫颈癌术前分期的准确性。本研究结果显示，与常规Ｔ２ＷＩ比较，高分辨Ｔ２ＷＩ能通过提高宫颈周围解剖结构显示能力，从而将宫颈癌局部分期的准确性从６０．００％～６７．２７％提高到８５．４５％～８７．２７％。对于行子宫广泛切除术而有病理分期的１９例患者，读片医师甲、乙通过常规Ｔ２ＷＩ误判均为８例，均为７例病理ⅠＢ１期误判为ⅡＢ期，将１例病理ⅠＢ１期漏诊；读片医师甲、乙通过高分辨Ｔ２ＷＩ误判分别为２例和１例，均为ⅠＢ１期误判为ⅡＢ期，将病变侵犯３／４肌层或侵犯宫颈肌全层误判为宫旁侵犯。分析误判的原因为：（１）患者在ＭＲＩ检查前进行了宫颈活检、宫旁可能出现水肿，导致宫旁信号异常增高；而病灶异常高信号与宫旁水肿高信号无法准确判断；（２）原有宫旁的炎性反应可使ＭＲＩ高估病情；（３）病理切片取材的非连续性、非整体性可能导致ＭＲＩ结果与病理不符。对于常规Ｔ２ＷＩ检查１例宫颈癌漏诊的患者，在高分辨率Ｔ２ＷＩ检查时均判断为ⅠＢ１期，与病理结果一致，说明高分辨率Ｔ２ＷＩ能减少部分容积效应的影响，避免体积较小的宫颈癌的漏诊。何鲜辉等［１２］对临床ⅠＢ期以上未行术前治疗的患者３２例纳入分期，行高分辨率ＭＲＩ（采用薄层３ｍｍ、小ＦＯＶ成像），与病理结果比较，ＭＲＩ分期总体准确度为６５．６％（２１／３２），与本研究略有差异，推测与主观评价差异及病例抽样不完全相同有关。此外，两位读片医师依据常规和高分辨率Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部侵犯评价的一致性均较好，但高分辨率Ｔ２ＷＩ对宫颈癌局部评价的一致性的Ｋａｐｐａ值为０．７６９，明显高于常规Ｔ２ＷＩ（Ｋａｐｐａ值为０．７１６）。说明高分辨率Ｔ２ＷＩ不仅能提高宫颈癌局部分期的准确性，而且可以提高读片的一致性。总之，高分辨Ｔ２ＷＩ能较常规Ｔ２ＷＩ更清晰显示宫颈癌局部侵犯、尤其是宫旁侵犯的程度、范围。高分辨Ｔ２ＷＩ凭借其足够的空间分辨率和有效的组织分辨率，可作为宫颈癌ＭＲＩ检查的常规序列。临床采用高分辨Ｔ２ＷＩ行宫颈癌影像学评估的可信度更高。本研究的不足：仅１９例患者采用手术治疗，取得病理分期的金标准，其余患者则以临床ＦＩＧＯ分期为参考指标，在一定程度上可能降低了ＭＲＩ分期的准确性；另外高分辨率Ｔ２ＷＩ对宫旁侵犯的判断，仅通过横断位扫描单独观察，未行矢状位及冠状位联合观察，而矢状位对于显示宫颈癌阴道侵犯，尤其是前、后穹窿的侵犯比横断位观察更直观。如发挥ＭＲＩ多方位成像的优点，通过横断位与矢状位联合观察，有望更清晰地显示宫颈癌侵犯范围，制订更准确的分期，从而进一步提高ＭＲＩ对宫颈癌经济期刊分期的准确性，更好指导治疗。
作者：华俊 李敏 蒋世曦 刘智敏 毛明伟 单位：重庆市肿瘤研究所放射科
