随着优质护理服务的开展、医学模式的转变和各种新型敷料的研发与应用，对于医院获得性压疮的预防，各级医疗机构的护理部门均极为重视，把压疮作为安全管理目标之一，而社区卧床老年病人由于缺少有效的护理和专业性指导，导致院前压疮发生率较高［１］。卧床老年人发生院前压疮，给家庭和社会带来了日益严重的考验。本研究自２０１２年１０月以来，利用我院管辖的７个社区，探索一条医院、社区、家庭无缝隙的护理路径，提高社区居民压疮防范意识，降低老年卧床病人院前压疮发生率，促进老年人生活质量的提高。１资料与方法１．１资料１．１．１研究对象选择我院管辖的７个社区的卧床老年病人。纳入标准：①仅限于在床上或者轮椅上活动的病人；②年龄≥６５岁；③病人或病人照护者沟通无障碍，能用语言或文字和调查者进行有效交流；④病人或病人家属同意参加并愿意配合调查。排除标准：①与病人、病人照护者或病人家属无法沟通；②病人或病人家属不同意参加此项研究。１．１．２诊断标准压疮的诊断标准根据２００７年美国国家压疮咨询工作（ＮａｔｉｏｎａｌＰｒｅｓｓｕｒｅＵｌｃｅｒＡｄｖｉｓｏｒｙＰａｎｅｌ，ＮＰＵＡＰ）最新的压疮分期诊断作为诊断标准。１．１．３样本量２０１２年９月（预防性健康管理前）我院管辖的７个社区共有９８７２例６５岁以上的老年病人，其中卧床老年病人有５９４例，１１例病人或病人家属不同意参加调查，７例病人或病人照护者无法沟通，符合纳入标准的社区卧床老年病人共有５７６例。２０１４年２月（预防性健康管理后）我院管辖的７个社区共有９９１４例６５岁以上的老年病人，其中卧床老年病人有６２０例，８例病人或病人家属不同意参加调查，１０例病人或病人照护者无法沟通，符合纳入标准的社区卧床老年病人共有６０２例。１．２方法１．２．１院前压疮预防性健康管理方法院前压疮预防性健康管理分为３个步骤进行。第一步骤：社区护士压疮相关知识及技能培训。①全员理论培训：分别邀请外院的伤口／造口专科护士、相关领域的医生、本院经验丰富的护士等７名专家在半个月内对全体社区护士进行７次集中授课，每次授课４学时，共２８学时；由医院压疮专科小组成员以香港造瘘治疗师学会（ＨＫＥＴＡ）、伤口治愈协会（ＷｏｕｎｄＨｅａｌｉｎｇＳｏｃｉｅｔｙ）、澳大利亚伤口管理协会等（ＡＷＭＡ）、新西兰伤口护理协会（ＮｅｗＺｅａｌａｎｄＷｏｕｎｄＣａｒｅＳｏｃｉｅｔｙ）联合发布的《泛太平洋压疮预防和管理的临床实践指南》为基础，结合国内在压疮的预防和治疗上取得的成果及我院防治压疮的经验，制作出培训资料和幻灯片，每月到各个社区进行１次授课及组织授课后讨论、解疑，授课时间为３学时。培训内容包括皮肤的基本结构、压疮的基本概念、产生原因、影响因素、分期、评估、预防方法、压疮的测量及记录、Ｂｒａｄｅｎ压疮风险评估量表的运用、压疮的护理方法、护理产品的选择及运用方法、换药方法、压疮的健康宣教等。②培养社区压疮联络员：每个社区挑选一名对伤口／造口专业感兴趣护士作为社区压疮联络员，由医院伤口／造口专科护士、医院压疮专科小组成员在一个星期内对其进行压疮理论知识及技能的强化培训，包括压疮的基本概念、影响因素、预防方法、评估方法、健康宣教、换药方法等。培训后考核，考核合格者颁发资质证书，持证上岗，并实行每年年底对压疮联络员及社区护士进行理论及实践考核、社区居民满意度调查等形式的综合考评，考评不合格者淘汰，再次竞争上岗，促使联络护士不断学习，更新知识及带领本社区护士一起进步。医院每年分期分批派社区压疮联络员参加省内外组织的压疮专业知识的培训至少２次，不断提高联络员的理论与技术水平。医院压疮专科小组组织的疑难的压疮案例和压疮护理大查房，要求社区压疮联络护士参加。③临床实践指导：医院压疮专科小组成员每月组织社区护士共同对每个社区家庭病床进行。
１次专科护理查房，指导社区护士正确运用
Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评分表进行评估，并演示压疮预防的正确体位，示范对家属及陪护的健康宣教。对已转诊给社区的压疮未愈的出院病人和已经发生压疮的家庭病床病人，邀请富有经验的医生或护士演示换药方法、无菌敷料的选择原则及注意事项。④建立医院—社区压疮联系网络：在医院与社区已实现信息资源共享的基础上，医院压疮专科小组建立公共文件夹，及时将压疮治疗护理前沿知识、压疮典型案例与社区护士共享；社区护士对压疮护理的相关问题，也可通过ＱＱ群、医院信息网络随时咨询压疮专科小组成员。第二步骤：提高病人、家属及照护者压疮预防意识及讲解相关知识。①查阅压疮相关文献，关注卧床老年病人年龄、居住环境、照护者与病人关系、照护者压疮知识了解情况、饮食类型等危险因素及院前压疮发生的严重程度、部位等特征，制定社区卧床老年人压疮预防的图文并茂的健康小册子，健康小册子内注明与医院、社区的联络方式。②结合压疮危害性、预防院前压疮发生的必要性及老年卧床病人院前压疮预防的相关措施，制定社区护士对压疮高危人群病人、家属及照护者的健康教育指引。③社区专科小组和压疮专科小组每月在各个社区内进行２次的压疮相关知识的健康讲座，并发放压疮预防的健康小册子。④医院建立社区卧床老年压疮高危人群病人的三级管理机构及家庭—社区—医院防治网络，社区家庭为第一级管理机构，由照护者负责；社区卫生服务站为第二级管理机构，由社区压疮联络护士负责；压疮专科小组为第三级管理机构，由压疮专科小组组长负责。家庭、社区、医院科室可通过网络、电话等方式建立紧密联系，随时开展健康咨询活动，快捷、动态掌握社区老年人健康状况。⑤建立卧床老年病人ＱＱ群，及时掌握卧床老年病人的健康状况，随时解答病人家属的问题。第三步骤：社区护士对所管辖的社区卧床老年人，每个月至少运用Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评分量表对病人进行动态评估１次，按照健康教育指引对病人及照护者进行健康宣教，并建立此类人群的压疮健康档案。第四步骤：对用Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评分量表评定为压疮高度危机和严重危机的病人，社区压疮联络护士、压疮专科小组成员每月上门访视１次，一对一指导，循环、循序渐进地讲解，确保高危病人、照护者、家属了解压疮带来的危害，掌握基本的防治压疮的护理知识，杜绝导致压疮发生的不良生活习惯。如病人或病人照护者、病人家属已了解压疮造成的危害，掌握压疮的护理知识并能落实到位，压疮专科小组成员则终止家庭访视，所在的社区护士每个月继续评估访视病人１次，病人出现病情变化随时访视。１．２．２调查工具Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评估量表：应用Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评估量表对社区卧床老年病人进行压疮风险评估，Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评估量表包括病人的感官知觉、活动度水平、移动度、营养情况以及皮肤对于潮湿、摩擦和剪切力的反应６项评定标准。总分６分～２３分，１５分～１８分为轻度危机，１３分～１４分为中度危机，１０分～１２分为高度危机，≤９分为严重危机，积分越低压疮的风险越大。１．２．３资料收集在社区护士建立卧床老年病人压疮健康档案前１周，研究者首先培训参与调查的社区护士，使他们了解调查的目的、方法。通过指导区别压疮和其他类型的皮肤损害及观看照片等形式区分各期压疮的标准，掌握病人皮肤的评估方法。所有资料的收集统一由培训过的社区护士完成。社区护士运用Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评分量表评估卧床老年病人压疮风险，对老年卧床病人的皮肤进行评估后拍摄图片资料，将压疮风险评估结果及压疮数量、部位及分期记录在卧床老年病人压疮健康档案资料内。１．２．４质量控制①我院每年均进行全体老年人的免费健康体检，社区护士利用老年人体检机会，将遗漏或新增的卧床老年人纳入干预对象，并建立健康档案，保证资料的全面性和完整性。②利用医院与社区信息资源共享，压疮专科小组定期对社区护士建立的高危压疮人群健康档案资料进行督导，保证健康档案资料的完整性与正确性。同时，医院压疮专科小组每月至少下社区家庭督导社区护士对卧床老年病人压疮预防工作１次，保证压疮预防工作的正确有效开展。③医院压疮专科小组是医院压疮预防、治疗护理的核心组织，由造口／伤口专科护士、压疮专项管理专科进修护士、科室高级责任护士组成，肩负着全院压疮监管、随访、指导工作，为全院压疮病人及疑难伤口、造口病人提供专业技术指导，促进病人康复，有丰富的压疮评估、预防及治疗的理论知识及临床经验，能高质量地完成对社区护士的培训及对社区护士评估、预防等一系列护理措施的质量监控。④数据录入ＳＰＳＳ１３．０后、统计处理前，复核校对，对已录入的数据进行检查核对，确保准确性。１．２．５评价指标了解健康管理前后我院管辖的７个社区卧床老年人院前压疮发生率情况及院前压疮发生的部位、严重度。１．２．６统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包进行处理。一般资料采用描述性统计分析，两组独立样本率比较采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
随机分别收集２０１２年９月１３日（预防性健康管理实施前）和２０１４年３月７日（预防性健康管理实施后）社区护士建立的卧床老年人健康档案资料，比较预防性健康管理前后院前压疮发生情况。２．１实施预防性健康管理前后卧床老年人院前压疮发生率比较（见表１）２．２实施预防性健康管理前后卧床老年人院前压疮发生严重程度比较（见表２）
３讨论
３．１院前压疮的预防性健康管理可有效降低卧床老年人院前压疮的发生率
从国外文献可以看出，社区护理发展完善的国家，如英国、美国、澳大利亚等，院前压疮的预防工作主要由社区护士与家庭医生完成。而在我国，当前的社区护士仍存在着没有经过专门的培训、知识老化、知识面狭窄、难以适应社区需要的问题［２］。在本研究中，充分发挥护士在提高院前压疮防治护理效果的主导作用［３］，医院压疮专科小组是指挥棒、是统筹安排者，他们负责对社区护士进行培训，丰富社区护士的压疮防治知识，对压疮高度危机和严重危机的人群进行重点预防性干预；而社区护士是重要的执行者，是减少卧床老年人院前压疮发生的重要力量。表１可得出，本课题通过医院压疮专科小组的监督指导及社区护士脚踏实地、高效地执行，卧床老年人院前压疮的发生明显降低（Ｐ＜０．０５）。
３．２预防性健康管理前后社区卧床老年病人压疮发生严重程度均以Ⅰ期和Ⅱ期压疮为主
表２显示，实施预防性健康管理前后卧床老年人Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期院前压疮发生的构成比比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。卧床老年人院前压疮发生的严重程度，在实施预防性健康管理前后，均以Ⅱ期压疮、Ⅰ期压疮为主，它们分别占３４．０％（５０例）、２４．５％（３６例）。实施预防性健康管理前后，Ⅲ期、Ⅳ期院前压疮构成比比较虽无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但实施干预后，Ⅲ期、Ⅳ期院前压疮发生例数为０，这与实施预防性健康管理后，压疮专科小组和社区护士及时有效的干预，导致院前压疮未向严重程度发展有关；可疑深部组织损伤期、不可分期的院前压疮在构成比比较有统计学意义（Ｐ＜０．０５），原因可能为实施预防性健康管理后，院前压疮形成的严重程度均降低，且在实施预防性健康管理前，社区护士、病人及陪护均对可疑深部组织损伤期、不可分期的院前压疮辨别不清，对此两期的压疮严重程度重视不足，导致发生率高。在实施预防性健康管理后，社区护士、病人及陪护均能够辨别并认识到可疑深部组织损伤期、不可分期的院前压疮严重程度，而采取及时的干预治疗措施，从而使发生率降低。实施预防性健康管理后，可疑深部组织损伤期压疮有３例、不可分期压疮有２例。其中３例病人家属经济困难，不肯就医，医院压疮专科小组成员、社区护士及医生上门为病人进行治疗；有２例病人及家属坚持认为不是压疮，不配合就医，医院压疮专科小组成员对病人进行定期的入户随访，采取积极的预防恶化的护理措施。
３．３预防性健康管理前后社区卧床老年病人院前压疮的好发部位不同
表３显示，实施预防性健康管理前，院前压疮发生部位在骶尾骨的比例最大，占２７９．％，而实施预防性健康管理后院前压疮发生部位在骶尾骨的比例降至１１．９％，两者比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），压疮发生最常见部位为骶尾骨［４］，医院压疮专科小组、社区护士在对卧床老年病人进行预防性压疮干预时，着重重视了压疮发生最常见部位的预防，从而减少了该部位院前压疮发生率。通过一系列的预防性健康管理措施，院前压疮发生的严重程度也有所降低，实施预防性健康管理后多处部位均发生压疮的例数降为０。值得重视的是，实施预防性健康管理前，院前压疮发生部位在其他部位为９例，占６．１％，而实施预防性健康管理后，院前压疮发生部位在其他部位的例数为１４例，占３３．３％，分别是手背２处，面部２处，颈部２处，膝关节外侧３处，膝关节内侧２处，腰背部３处，实施预防性健康管理前后比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），这可能与社区护士关注的部位为常规部位，对一些非常规部位发生压疮的可能性评估不足，预防护理措施不到位，甚至过度关注常规部位，导致非常规部位受压时间过长，而使非常规部位院前压疮的发生率增高。预防性健康管理引入前瞻性护理管理理念，完善社区组织构架，从社区护士能力提高着手，进一步修订工作规程和指引，借助专业小组力量，使卧床老年人院前压疮护理管理形成质量持续改进的长效机制。
作者：林俊 翟惠敏 李怡 赵月香 袁月环
