【摘要】计算机技术的迅速普及，使病案管理方式发生了重大变化，病案管理的重点由以往的病案编目和医疗统计等转向提高病案服务和利用。本文从我国病案管理的现状入手，阐述了微缩数字一体化技术的优势，总结了病案档案数字化系统功能，最后论述了病案档案质量内部控制。
【关键词】医院档案；数字化管理；质量控制
病案管理实现了数字化管理后，通过信息管理系统可将病案管理中的数据资料在内部各部门实现共享。同时，还可提升病案管理同医疗统计的一体化程度，并利用计算机将病案信息资料进行快速传递，实现高效管理和利用。还没有应用电子病案前，作为一种高效管理方式的数字化管理，可以在较短的时间内实现病案的保存与应用，同时有利于实现病案的安全与数据共享。
一、病案管理的现状
我国的病案管理工作自1921年开始，发展到现在已经有95年的时间。在此期间，医院产生了大量的病案，特别是有的医院规模较大、发展时间较长，则拥有的病案更是数不胜数，这种现状不但对医院库房提出了较高的要求，而且也不利于病案的管理。而利用病案数字化管理，不但有利于节约管理成本，而且应用这一措施可以使病历档案发挥最大的作用。我院当前在病案管理中依然以纸质化管理为主，录入电脑的只是病案的首页，只将病案简单的内在信息进行了加工，假如还需掌握更丰富的病案资料，还需查阅病案原件。那么将纸质病案实现无纸化保存与应用，只有利用微缩数字一体化技术。
二、微缩数字一体化技术的优势
（一）数字化管理有效解决了归档病案管理中存在的许多问题。如病案数量多，需经常进行查阅与复印，对长期保存带来负面影响；医院的空间受到限制，管理人员短缺也为病案长期保管带来难题。再利用数字化打包，能够使存放空间提高40％，也使纸质病案的查阅与复印数量极大降低。
（二）对病案进行数字化管理，最有效的方式是利用网络平台，将病案通过网络实现资料共享。利用医院内部网络平台，可实现24小时病案查阅，为临床医务人员和教师查寻归档病案开展研究与教学提供了极大的使得条件。也使病历资料得到充分利用，降低病案管理成本。
（三）通过信息管理系统段，可使归档病案的存入与保管更加规范。降低存入与保管成本，避免病历资料出现大量遗失和受损，防止出现重要病案遗失和利用率不高等问题。
三、病案档案数字化系统功能
数字化病案管理信息系统遵循全面提升病案的服务与利用功能、提高病案管理效率，适应我院从临床型向临床科研型转变的需要、适应我院数字化医院建设需要的目标要求，采用结构化的设计方法，逐层划分为多个大小适当、功能明确且容易实现的模块。尽可能使每个模块具有最大的独立性、降低模块间的耦合度、提高模块内的聚合度，以使整个系统易于实现、易于扩充，增加系统的灵活性和应变能力。系统划分为病案首页、住院医疗动态、病案流通、医疗统计、数字化病案制作、数字化病案检索与阅读、临床科研、病例随访、病案质控、权限设置10个子系统模块。首页信息在HIS的不同信息点上生成、采集，然后集成，实现临床工作站、病案管理、财务管理资源共享，告别了多部门重复劳动的模式，提高了工作效率。患者基本信息如姓名、性别、出生年月、身份证号、联系电话等由入院登记处录入；临床信息如门急诊诊断、入院诊断、出院诊断及ICD-10编码、并发症、手术操作名称及编码、抗生素使用情况等，由临床医生在医生工作站录入；疾病编码、手术编码等由病案管理员审核、修改并录入。患者住院期间发生的费用信息从HIS中直接读入病案首页。
四、病案档案质量内部控制
（一）制度化管理。医院病案档案管理部门为提高档案管理质量，应完善各项管理制度、建立科学的工作流程，对档案实行全面质量控制。并将病案档案管理部门和管理人员的制度执行情况作为工作绩效纳入考核范围，在管理体制上为病案档案质量管理提供可靠保障，保证病案档案具有完整性和查询的准确。
（二）注重电子病案档案质量管理与归档“双轨制”。所谓电子病案档案，指得是在医疗活动当中形成的可通过电子信息系统进行传输与应用的文字、符号、图表和影像等信息的总和，同时也是医务人员对患者疾病所做的病情、诊断、治疗和护理和等信息记录。病案档案反映了病情与治疗情况。电子病案作为医疗信息管理的发展方向，以其独特的管理方式和动作模式对传统病案管理模式提出了挑战。进行电子病案的录入依据的原则是：客观性、真实性、准确性、及时性、完整性；通过电子病案系统，可实现病案质量管理与监控、提供医疗服务所需的信息，进行相关数据统计和分析，进行医疗保险费用的审核等。病案档案的管理人员在从事电子病案档案管理时应树立起“前端控制”意识，在电子病案的形成、传输、归档、分类、统计和应用过程是提前介入，进行全程控制。
管理人员要对医院内部信息管理系统中的电子病案资料建立起科学的索引，便于快速准确检索及进行统计分析。保证电子病案的质量可为医院保存必要的法律凭证，提高归档管理水平可提升电子病案的利用效率，实现资源共享。强化病案档案内部质量管理，规范病案档案的保存与使用，以确保病档具有原始性、真实性和准确性，为开展临床医学研究和提升医疗服务质量提供信息基础。通过改革病案档案管理模式，提高病案档案管理水平，有利于建设和谐的医患关系，为提高医疗质量和提升临床研究水平奠定基础。
参考文献
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[3]胡桂兴.病历档案延迟归档的原因分析[J].数理医药学杂志,2015(09).
作者：李淑春 单位：辽宁省凌源市卫生和计划生育局
