党的十八届三中全会进一步强化了“加快完善城乡发展一体化体制机制，着力在城乡规划、基础设施、公共服务等方面推进一体化，促进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农、城乡关系”的战略要求，城乡基本医疗保障是城乡公共资源均衡配置的一部分，推进我国城乡基本医疗保障完善及均等化发展，对实现城乡一体化发展，建设社会主义和谐社会，保障、改善民生有着重要现实意义。
一、辽宁省城乡基本医疗保障的现状
1.辽宁省城乡基本医疗保障的现状
在国家政策的引导下，辽宁省加大了城乡医疗保障体系建设，不断推进城乡医疗保障的进程，取得了可喜的成绩。截至2011年底，全省14个市实施了“五统一”的市级统筹，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办模式和统一信息系统。2014年1月全面启动城镇居民大病保险，全省参加基本医疗保险的居民均可享受大病保险待遇，省内各市大病保险起付线在1.2万元至1.8万元之间，居民自付合规医疗费用超过起付线的部分，可享受50%—70%的大病保险补偿，且补偿不设最高支付限额，它有利于缓解了居民因病致贫、因病返贫的问题。据《辽宁省2013年度卫生计生与人群健康状况报告》显示，2013年辽宁省城镇职工参保人数达1624.8万人，同比增长2.4%；参保水平为2032.5元/人，同比增长10.5%；城镇居民参保人数达708.5万人，同比增长6.5%，参保水平为298元/人，同比增长33.6%；新农合参保人数为1969万人，农村常住人口参合率达到99.5%，人均筹资额为350元/人，同比增长20.7%，参合农民住院费用实际报销比例为60.3%，统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，开展了20个病种的新农合重大疾病保障工作。当前辽宁省已将20种大病纳入新农合报销范畴，肺癌、直肠癌等12种大病报销比例为70%;对儿童白血病和先心病、农村妇女“两癌”、重性精神病、结核病、肾衰竭透析等8种大病新型农村合作医疗报销比例为70%。在此基础上，如果是贫困家庭患者，由民政部门再报销20%，也就是说报销比例达到90%。城乡居民基本医疗保险政府补助标准年人均水平不断提高。全省各市已实现了转诊转院的异地就医网上结算，只须医保当地医院开出转诊转院手续，便可直接享受医保网上结算。
2.辽宁省城乡基本医疗保障存在的问题
（1）城乡医疗保障制度的分割，基本医保制度的“碎片化”。“新农合”由卫生计生委主管，医疗救助由民政部门经管，“四大板块”相互割裂缺乏衔接，城乡分离、群体分离、经办机构割裂、资源分散，导致基本医保制度的“碎片化”，保障水平参差不齐。这样的社会医疗保障制度增加了管理成本，降低了管理效率，与公平正义的道德理念不吻合，难以有效满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（2）城乡医疗保障制度的分割、群体分割，给城乡居民带来诸多不便，为人口的正常流动人为地设置了障碍，且固化了城乡二元结构。尽管辽宁省有医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等共35546所，其中村卫生室19939个，为农民解决“看病难”的问题，但农村基层医疗卫生服务设施相对薄弱、卫生医疗资源少，多数村卫生室是使用自家的住房简单改造，“因病致贫、因病返贫”、家庭成员疾病负担较重、看大病难等现象时有出现，农民一旦患严重疾病，必须前往大城市求助，增加了农民就医的成本。（3）新型农村合作医疗的先天缺陷,社会满意度较低。新农合制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主农民医疗互助共济制度，在解决农民因患大病致困返贫的问题上，一定程度上减轻了农民就医的经济负担，提高了农村医疗卫生服务的利用。但实际上存在农民受益率小、理赔程序比较繁琐等问题，影响农民参加合作医疗的积极性。新农合并没能如预想中的使农民从中获得较多益处，造成新农合的社会满意度仍然比较低。（4）农村医疗卫生服务体系不完善，基层医疗卫生机构的全科医生数量少，乡村医生任务重，收入低，村医没有养老、医疗等保险，村医岗位缺乏吸引力。（5）信息管理和服务水平落后，基本医疗保险管理和服务能力弱。城镇职工医保信息化管理系统不统一、不规范，各地管理系统相对封闭，信息不能共享。在城乡居民基本医疗保险领域，人社部门拥有医疗保险系统，卫生部门拥有医疗信息、居民健康卡等系统，各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门传送数据信息，这不仅增加了医疗卫生机构的行政成本，而且造成了管理资源的浪费。
二、辽宁省城乡基本医疗保障统筹发展的对策建议
1.破除城乡户籍二元结构，加快经济发展
缩小城乡差距、统筹城乡医疗保障水平，经济实力是基础。辽宁作为传统意义的老工业基地，在经济发展中还存在一些需要改进之处。从现阶段来看，辽宁农村的人均经济水平比较落后，无法支持农村医疗保障制度完善。因此辽宁应在产业结构的调整，增强产业发展活力上下功夫。提升企业尤其是大中型企业创新能力，大力鼓励支持小微企业发展，抓住国家“一路一带”发展机遇，拓展经济外向度，提升工业化水平。同时发展农村经济，通过适度提高粮食直补标准，加大农资综合补贴力度直接提高农民收入；统筹城乡产业发展，建立以工促农，工业反哺农业的长效机制。
2.考虑不同地区的城镇化水平、人口结构、城乡差距的客观存在
不同群体医疗保险需求的差异性，制定相互衔接的医保制度时政府必然会面临城乡居民的收入差距和就医需求不同而出现一些难题，但要坚持城乡统筹的思想，加快探索三项制度间的衔接办法，逐步形成城乡居民医保管理体系运作、政策导向、服务网络运转的统一模式。第一步，打破城乡户籍制度，把居民医保与新农合整合为城乡居民基本医疗保险。实行全市统一的筹资标准。筹资标准可以考虑分为两个档次，城乡居民根据自己的情况自由选择缴费档次：一档专门为农村居民设计，类似新农合的缴费水平，城镇经济困难居民可以选择参加该档次的医保；另一档专门为城镇居民设计，类似居民医保的缴费水平，经济状况相对较好的，长期居住在城镇的农民也可以选择参加这一档次的医保，第二步在完成将居民医保和新农合并轨成统一的城乡居民医疗保险后，继续推进城乡居民医保与城镇职工医保的并轨，构建全省统一的国民医疗保险制度，并逐渐向全国过渡。
3.拓宽渠道加大对基层卫生医疗资源的投入
针对“看病难、看病贵”、农村基层医疗卫生服务设施相对薄弱等问题，政府应拓宽渠道加大对基层卫生医疗资源的投入、保证农村医疗卫生基本建设经费、设备配置经费、人员经费列入财政预算。提高新农合补偿比例和重大疾病及慢性病补偿标准，加大优质医疗资源向农村倾斜的力度，加强城乡医院对口支援工作，鼓励、引导、支持医疗卫生人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗，积极推动远程视频会诊、病理诊断、影像诊断、远程监护、手术示教指导等远程医疗服务，加强医疗预防保健知识普及宣传。推进县级、乡镇医院标准化建设，提高县级医院、乡镇卫生院医疗设备水平。加强村卫生室建设，解决村医养老问题。提升人们对基层医院的信任程度，实现病人分流。
4.整合社会力量进一步优化配置医疗卫生资源
采取有效措施鼓励民营医疗机构的发展，加快形成多元化办医格局。要不断完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。可借鉴国内先进地区的经验，不断建设覆盖城乡的计算机网络信息系统，实现多部门信息共享。加强对医疗机构、参保对象和经办机构的监管。规范医疗行为，加大对违规行为的查处力度。规范参保人的参保和就医行为。约束基本医保管理机构和经办机构权利，健全监督考核机制，规范其管理和服务行为。扩大参保救济对象，完善医疗救助体系。政府应加大医疗救助资金的投入，并通过政府投入、慈善捐助、基金提取等形式多渠道筹集资金，扩大参保救济对象。
作者：梁丽 赵畅 刘秀峰 单位：辽宁中医药大学 辽宁中医药大学
