2009年11月，我国第一届医学发展高峰论坛在北京召开，大会对医学整合做了全面的阐述，就医学的整合趋势达成了共识;12月，来自国内外著名高等医学院校的学者在北京参加了第二届国际医学院校长高峰论坛，本届论坛主题就是传统人才培养模式的改革。教育部、卫生部2009年联合颁布的《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中指出“医学院校要构建人文社会科学知识、自然科学知识与医学知识相结合，基础医学与临床医学相结合的知识、能力、素质协调发展的新型课程体系”。2011年在北京召开的全国医学教育改革工作会议的主题之一就是改革医学人才培养模式，强化学科交叉整合。《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》要求“医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合”。为实现医学教育的国际化，国内许多高校已开展了医学教育专业认证工作，在人才培养方案、课程体系设置和教学内容安排上都参照全球标准进行了改革。医学整合课程教学模式从20世纪50年代提出，经过60余年的发展和完善，已经成为了当今欧美医学教育和国内部分医学院校的主要教学模式，是中国医学教育国际化发展的必然趋势。
1整合课程的含义
整合课程(IntegratedCurriculum)，也称“综合课程”或“课程综合化”。广义整合课程不仅是一种课程内容的组织方法，也是一种关于课程设计的理论和与课程设计相关的学校教育理念。整合课程是把原来具有内在联系但又自成体系的内容重新整合在一起，打破学科和传统知识框架的壁垒，将各门课程或各教学环节中有关的教学内容进行整理与合并，使相关课程能够形成内容冗余度少、结构性好、整体协调的新型课程环节，以发挥其综合优势。狭义的整合课程是指将两种或以上学科融合在一节课中进行教学。目前许多学者认为整合课程就是指学科间的整合课程。医学整合课程的主流是以器官系统为基础的课程模式。以器官系统为基础的整合又分为水平整合和垂直整合，也称横向整合和纵向整合。水平整合是在相互平行的学科，比如生理学、病理学或者内科学、外科学之间进行，通过打破学科的界限，实现基础医学课程内部或临床医学课程内部的整合;垂直整合即基础医学课程与临床医学的课程之间的交叉与渗透［1］。
2医学整合课程的国际背景
2．1欧美国家整合课程发展历程
1910年弗莱克斯纳(Flexner)在卡耐基教育促进基金会(CarnegieFoundationFortheAdvancementofTeaching)的资助下，对155所北美医学院校进行了评估，发表了著名的弗莱克斯纳报告———《致卡耐基教育促进基金会:美国和加拿大医学教育调查报告》(MedicalEducationintheUnitedStatesandCana-da:AＲeporttotheCarnegieFoundationfortheAd-vancementofTeaching)，该报告对北美医学教育产生了积极而深远的影响，使得以学科为基础分阶段教学的模式成为了当代医学教育的基本特征。20世纪50年代，欧美国家医学院校开始了对传统的以学科为中心课程体系改革的探索。1952年，美国西余大学医学院实施了以器官系统为基础的课程，他们按照器官系统为单位，把来自不同学科的教师组合在一起进行授课。1969年，加拿大麦克马斯特(Mc-Master)大学医学院的神经病学教授HowardBarrows提出了“以问题为基础的学习(ProblemBasedLearn-ing，PBL)”模式。1971年，美国伊利诺伊大学芝加哥校区医学院将“以器官系统为基础的整合课程”应用于基础医学课程教学，由于制定的改革计划没有得到很好的执行，9年后该校又回到传统以学科为中心的模式［2］。哈佛医学院自1985年实行“新途径”(newpathway)课程体系改革以来，取得了很大的成功，其主要特点是将临床前医学课程进行整合，形成若干教学模块，在此基础上实行小组讨论式教学、案例教学和讲座［3］。约翰•霍普金斯大学医学院于2003年开始课程改革，新课程计划将基础医学教学和以社区为基础的临床教学进行整合，强调小组讨论式学习、以案例为基础的学习(CaseBasedLearn-ing，CBL)，重视医生与患者、社会环境间的和谐共处，亦重视信息技术在医学教育中的应用［4］。2002年，美国加州大学洛杉矶分校医学院采用了水平综合性的课程体系，在第一和第二学年围绕人体的器官和系统分别在“正常”和“异常”的维度上设置综合性的课程，同时设置了《临床医学概论》，作为从基础到临床过渡的桥梁课程。伦敦大学玛丽女王学院巴兹伦敦医学与牙科学院于2007年构建了新的课程体系，此体系以整合的理念为指导，由核心课程、选修课程、卫生保健职业训练和增插学位课程4部分构成［5］。新课程体系的指导思想是“以学生为本”，注重理论与实践相结合，强调自主学习和PBL学习。荷兰林堡大学医学院采用PBL的定位课程体系，将正常、异常，基础、临床的理论知识及技能进行纵向整合展开教学［6］。
2．2亚洲国家和地区整合课程现状
90年代中期，日本成立了“21世纪医学医疗恳谈会”，分析研究了日本国内医学教育存在的弊端，借鉴了世界其他国家医学教育改革经验，制定了新的医学教育模式。在此基础上成立了“医学教育程序设计研究开发事业委员会”。于2001年4月形成了“医学教育模式和核心课程教学内容指南”供全国各医学院校参考使用，其实质是全面实施整合课程，精选教学内容，改革教学方法，强化临床教学［7］。1997年，香港大学对传统的以学科为基础的教学模式进行了全面地改革，按系统对教学内容进行整合［8］。2001年，香港中文大学对课程体系进行了以系统为基础的整合［9］。自2003年《台湾医学教育白皮书》颁布以来，台湾开设医学系的11所大专院校中，完全采用基础课程与临床课程整合的有5所，部分整合的有6所，而这些学校都将PBL教学法运用到了医学教育中。
3国内整合课程现状
1995年6月，原国家教委高等教育司发布了“关于实施《高等医药教育面向2l世纪教学内容和课程体系改革计划》”的通知，第四军医大学、中国医科大学、华西医科大学和白求恩医科大学等4所学校获得项目并对临床医学专业课程进行较大力度的改革。目前为止，国内医学院校大部分仍主要采用学科为基础的课程模式，部分学校在进行课程整合改革试点的基础上展开了应用。中国医科大学开展临床医学专业课程体系和教学内容改革项目的同时，对基础医学课程进行了进一步整合［10］。1999年，中国医科大学邀请哈佛医学院的专家来校介绍了该校“新途径”课改的情况。此后，中国医科大学七年制临床医学专业基础医学课程经过整合，形成了9门基础医学课程，并采用以病例或问题为引导的教学方法，删减各学科中的重复内容，将相关学科结合在一起组成新的模块。四川大学华西医学中心于上世纪90年代开始整合课程体系的探索，2004年开始课程整合的前期准备工作，2008年临床课程的系统整合改革开始实施，他们以哈佛大学“新途径”的课程体系为参照，建立了人文素养、人体形态学等8个模块的整合课程体系［11］。2009年该校对八年制课程进行整合，2010年开始在五年制中推广。2000年，浙江大学医学院将课程整合列为重点教改项目［12］，至2003年完成了《基础医学教程》的编写工作，将基础医学六门课程按器官系统进行整合后，形成了基础医学教程导论和基础医学教程各论两部分，精简了原各学科教材重复的部分。汕头大学医学院在李嘉诚基金会的支持下，2002年开始构建以器官系统为基础的临床医学本科整合课程模式，由核心课程、临床实习及选修课程三大模块组成［13］，核心课程模块涵盖1－7学期，占总学时的56%;选修课程模块涵盖1－6学期，占总学时24%;临床实习在第8、9学期进行，占总学时的20%。哈尔滨医科大学从2005年在临床和基础七年制中开始实施基础课程整合，于2008年在七年制和临床五年制中实施临床课程整合［14］。1999年，华中科技大学同济医学院提出并逐步实施了PBL教学方法改革，学校组织医学教育专家对国际、国内医学整合课程模式进行了深入的研究。2004年，学校确立了以临床医学专业为研究与改革对象，以逐步建立“以器官系统－PBL为基础的课程模式”为课程整合的目标，制定了临床医学专业课程整合“三步走”的实施方案，即:基础医学临床导向教学;基础与基础课程之间、临床与临床课程之间的横向整合;基础与临床课程之间的垂直整合。该校将器官系统课程与PBL教学方法结合，创建了以器官系统－PBL为基础的医学整合课程教学模式。整合课程－PBL教学模式从2004年至2008年在五、七、八年制学生中展开试点，2008年开始在八年制医学生中全面实施，2009年开始在临床医学六年制中德班教学中实施。
4国内外对整合课程教学效果的评价
国外许多大学都开展了整合课程实施效果评价。西余大学医学院教育委员章程对课程改革的评价做出了明确规定，从课程内容、教学方法、教师、学生、基础设施、评价等6方面对课程改革的实施效果进行全面评价。哈佛大学医学院主要运用访谈法和问卷调查对“新途径”课程改革项目效果进行评价，同时通过美国国家医师考试委员会(NBME)第一阶段的考试成绩对知识掌握程度进行评价。由于新的课程改革效果需要在一段较长的时间之后才能表现出来，因此对其评价需要持续不断的进行。西余大学在1952年进行整合课程改革后，第一次对其效果进行全面评价和改进是在16年后的1968年，第二次评价和改进则是在1988年。哈佛大学1985年实施改革后，时隔17年才完成第一次的全面评价和改进。全世界范围内都在大力提倡整合教学，但是它的很多主张并未得到充分验证。到目前为止，尚没有整合教学影响力的确凿证据，也没有出台实施它的最佳途径，尽管这种方式得到了全世界的大力提倡，然而关于整合教学效果评价的证据依然很少［15］。国内医学院校的整合课程改革起步较晚，目前对整合课程的研究热点主要是课程整合具体组织和实施策略，对整合后的教学效果评价研究较少。中国医科大学乔敏等以实验研究法对整合课程的教学效果进行了研究，对8门基础医学课程和4门临床医学课程考试成绩的分析结果显示，整合班学生的基础医学各学科的成绩(相同试题部分)不低于普通班，临床课程的成绩普遍高于普通班，且有显著性差异，整合课程提高了学生分析问题和解决问题的能力，基础医学课程的整合有助于学生学习临床课程［16］。华中科技大学同济医学院马丁等采用问卷调查和客观结构化临床考试的方法初步评价了以器官系统为基础的医学课程整合教学，结果显示，实施整合课程教学的学生满意度更高，整合课程有利于学生临床思维能力和自主学习能力培养，但在体格检查能力的提高上并无明显优势，同时整合课程制约了部分学科的课程建设和发展［17］。上海交通大学医学院冉志华等强调，整合课程有利于促进学生思维，但是在注重学生能力培养的时不能忽视传统的知识性内容教学［18］。重庆医科大学冯泽永认为，以还原论方法建立的传统教育模式必将长期存在，怎样处理课程整合与传统教育模式的关系需要认真研究［19］，华中科技大学同济医学院储倩等采用问卷调查与考核成绩分析的方式开展了以器官系统为中心的多学科联合医学教学和传统教学的初步比较研究，研究表明，整合教学减少了重复教学，提高了学习效率，减轻了学生的学习负担，提高学生的分析能力和自学能力，学生的满意度更高［20］。哈尔滨医科大学高岳指出，我国很多已实施了课程整合改革的医学院校没有关于整合课程大纲、教材和评价方式的统一标准，整合课程的实施效果仍难以客观评价［14］。
5国内课程整合教学模式存在的问题及对策分析
5．1转变教育观念，加强教师培训
传统的教学模式以教师为中心，以大课讲授为主，注重课堂教学形式，强调知识的传授，对培养学生的自主学习能力重视不够，而整合课程强调以学生为中心的自主学习。推动整合课程实施，不但需要教学管理决策者转变教育观念，积极投入到改革实践中，更重要的是加强对教师的培训，让教师形成以学生为中心的教育理念，掌握引导学生自主学习的方法和技巧。
5．2强化组织保障
目前我国医学院校大多是基础医学课程、临床专业课程以及临床实践的三段式教学模式，课程整合需要打破传统的课程和教研室的概念，建立课程负责人制度。在整合课程改革的推进过程中，特别是实施垂直整合时，目前的基础医学院、临床学院的分段管理模式将成为最大的制约因素。因此整合课程顶层设计者应以整合课程需求为导向，打破院系、专业、学科的壁垒，对组织机构进行科学整合，这是医学课程整合的难点。
5．3完善整合课程教学模式评价体系
整合课程教学模式在西方已实施了几十年，但在我国仍处于探索阶段，各学校课程整合的模式不尽相同，整合后的课程体系也是千差万别，没有统一的整合教材和大纲，因此教学质量监控难度较大，由于整合课程教学组织工作繁琐，如果教学管理部门没有严格的质量控制标准，教师没有改革的热情，内容安排不够科学合理，课程整合将会流于形式。同时，国内学生在应试教育体制下成长，自学能力及自我管理能力较差，整合课程教学模式是否符合我国学生学习特点，教学效果是否比传统教学模式更好，还有待于进一步的证明，因此开展整合课程教学效果评价研究显得尤为重要。以学生为中心，以能反映学生的能力提高为原则，设计科学合理、内涵明确的整合课程实施效果评价的指标体系，并根据指标体系进行评价和改进是亟待解决的问题。
作者：谭飞 万宝俊 舒涛 吕家高 刘文励 冯占春 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
