1“以器官-系统为中心”的医学教学整合改革现状
1．1国外医学模式现状早在19世纪末，西方就有学者认为，在人为割裂的学科和知识结构中学到的知识是支离破碎的。20世纪50年代，欧美国家为了适应医学科学的发展及社会对医学保健的需求，开始对传统的以学科为中心的课程体系进行改革和探索。1952年美国西储大学医学院提出“以器官-系统为中心的学习模式”［2］，按照器官系统、形态与功能重新组合课程，以加强学科间的交叉融合。20世纪80年代美国哈佛医学院实施的“新途径”综合课程计划更是将医学与人文之间、基础医学各学科之间以及基础医学与临床医学学科之间进行整合，以知识集约的形式将医学有关理论及必要的知识重新组成课程集群［3-4］。1993年在英国爱丁堡世界医学教育高峰会议上倡议医学院校应全面推进综合型课程模式［5］，包括“以器官-系统为中心”(organ-systemorientedintegratedprogram，OSOIP)及“以问题为中心”(problem-basedlearning，PBL)两种模式。这标志着全世界众多医学院校均开始摆脱传统的“以学科为中心”的医学教育模式，进入一个全新的整合模式。在世界医学教育联合会于2001年6月确定的本科医学教育国际标准中，提出了“课程计划应该将基础学科与临床学科整合”，并强调“学科整合包括课程组成部分的横向整合”。1．2国内医学模式现状通过借鉴国外医学院校的课程改革经验，国内一些医学院校，如北京大学医学部、上海交通大学医学院、华中科技大学、第三军医大学、浙江大学医学院等陆续开展了课程整合改革的研究。部分院校开展了“以器官-系统为中心”的课程整合改革，取得了一些成效、积累了一些经验［6］。但实际上真正做到全面推行综合模式教学的医学院仍少之又少(如表1所示)。另一方面，目前我国的整合改革主要是基础学科间的水平综合及基础与临床学科间的垂直综合，在临床学科间开展横向综合相对较少，可借鉴的经验也较有限。1．3国内部分医学院校八年制医学课程整合情况目前，器官系统教学模式正以不同的形式和深度在国内外展开，各医学院校正根据自己的理解结合自身的特点进行有益的探索和大胆的实践，课程整合存在多种模式［7-10］。1．3．1北京大学医学部的医学课程整合北京大学医学部开展八年制课程整合的原则是:基础医学形态与机能课程的分别融合、临床课程自身融合，并使基础科学、临床科学与学术研究紧密交织［7］。整合课程包括:①形态学课程;②机能课程;③临床医学课程整合;④早期接触科研与创新人才培养计划。此外，北大医学部还成立了医学人文研究院，以加强医学人文教育。1．3．2上海交通大学医学院的课程整合上海交通大学医学院参照美国医学院的课程设置方案，自2003年起在教改班中采用新的课程模式［11］。在入学后的前三学年完成公共基础课、生命科学课程及基础医学总论;后四学年包括进行四个阶段的革新性课程，包括以器官系统为基础开设综合性的整合课程;内、外、妇、儿课程;临床通科实习和社区医疗服务以及临床二级学科强化培训。1．3．3第二军医大学第一附属医院的课程整合第二军医大学第一附属医院内科教研室也开展了以“器官-系统为中心”的教学模式，并进行了基础学科重组、临床学科重组，大大节省了理论授课时间，增加了学生的自我空间、课堂讨论和实践教学的机会，目的就是在于强调“理论联系实践”［12］。将原来的内科学、外科学的教学内容整合成临床医学概论、呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿及肾脏系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、神经精神系统疾病、运动系统疾病等8大系统、9门课程，以床边教学、边见习边授课的形式进行教学，强调自学和PBL学习，加强器官系统间的联系。
2以“器官-系统为中心”教学模式的横向整合方式
2．1基础学科的重组基础学科的各个部分按照解剖学→组织学→胚胎学→生理学→病理学→病理生理学→药理学的理论进行各学科之间的横向整合，形成从生理到病理再到病理生理机制，最终归结到治疗药物的课程主线，使得学生学习解剖学时，又能系统地掌握生理功能，将结构和功能紧密的联系在一起，实现了宏观和微观的统一［13］，随后的课程进入病理、药理的学习，充分让学生系统的认识到正常-异常-用药的过程，并引导学生去思考。例如:学习泌尿系统，泌尿系统的正常结构(宏观和微观的结构，包括解剖学和组织学)→正常结构时有什么功能(生理)→异常结构是什么(病理)→这样的异常结构是什么导致的(病因)→异常后该怎么办(药理)［9］。因此，在基础课中只学习总论和各论部分，总论部分编写《人体形态结构》、《人体代谢与调节》、《致病微生物与寄生虫》、《免疫学总论》、《病理学总论》、《遗传学总论》、《药理学总论》。各论部分按照上述流程进行学科的交叉和渗透，《循环系统》、《呼吸系统》、《消化系统》、《泌尿系统》、《血液系统》、《代谢与内分泌》、《皮肤与结缔组织》、《神经系统》，等。值得一提的是，这样的整合绝不是一个简单的加和，而是依据各自特点重新整合，形成符合认知规律，有严密逻辑结构的功能模块，使得内容更为连贯，大幅度减少授课学时，剔除重复内容，加入最新的系统前沿进展［14］。呈现在学生面前的是一个个相对独立，却又相互关联、循序渐进的理论体系。课时的减少为学生创造了更多自主学习的机会，也为理论课与PBL教学的完美结合打下了良好的基础。这种教学流程把基本理论、基本知识和基本技能，转化成具体的临床诊治能力。这有利于激发学生学习的积极性和主动性，提高了学习效率，有利于培养具有实践能力、综合分析能力、创新能力等综合素质的医学人才［15］。2．2临床学科之间的重组临床学科的学习主要为内科学(包括物理诊断学)与外科学，同时还涉及在我国具有中国特色的“中医学”。对于每一个系统的疾病，甚至同一系统的不同疾病，都有各自的特点，教学内容应当按照具体的疾病进行新增、删减、重组［16］。删除外科中与内科重复的基础各论，内科主要教授疾病总论及实验室、影像学检查部分，外科主要讲述疾病的外科治疗，之后根据疾病的特点，选择性安排影像学、流行病学、预防医学、医学心理学等相关内容，进行学科的交叉与渗透［17］。让学生能够通过之前的基础知识的学习，进一步思考泌尿系统疾病典型的临床表现，需要做什么检查和检验，怎么去诊断和鉴别诊断，怎么去预防。随着医学的发展，在疾病的诊断、治疗及预防、康复等方面提倡打破学科的概念，建立多学科综合治疗体系，并逐步成立由多学科组成的诊治中心［18-19］。
3总结
以“器官-系统为中心”的临床课程整合，顺应了八年制医学生教育的要求，彻底打破了传统的分段式学习模式，做到基础医学与临床医学的融合和渗透，临床桥梁学科与基础医学和临床医学的有机整合，临床内外科的重组，有助于建立完整的知识体系，理解学科之间的有机联系。这样的学习贯穿于从入学至实习之前的5年中，医学生在进入临床实习之前已经对各系统疾病有了连续性的认识，学生有扎实的基础，能够更轻松地完成自学及对临床问题的深入理解，真正达到临床实习中PBL教学的目的。当然，在实践中仍然存在诸多问题，有待进一步探讨和完善。相信随着配套教材的出版，教师理念的转变和不断的探索实践，国内医学院校的课程整合会在实践中不断改进和完善。
作者：林寒 徐茂锦 陈剑伟 许晓倩 徐晓璐 王洛伟 单位：第二军医大学长海医院内科教研室
