随着前列腺增长，男性后尿道控尿结构解剖学形态不断变化。在男性后尿道疾病微创手术中(如经尿道前列腺电切术、腹腔镜前列腺癌根治术等)，如何保留后尿道控尿结构，防止尿失禁及逆行性射精的发生，对患者的预后非常关键［1，2］。本研究在我们关于青年男性尿道横纹括约肌解剖研究［3］的基础上，采用3．0TMＲ对2008年9月～2016年7月门诊行盆腔MＲI检查的216名正常控尿的青年男性后尿道控尿结构的解剖形态进行观察，旨在为中老年男性下尿路手术中如何保护及保留后尿道控尿结构提供参考标准及依据。
1临床资料与方法
1．1一般资料
研究对象为216名正常控尿的青年男性，年龄18～44岁，平均26．8岁。筛选2008年9月～2016年7月门诊行盆腔MＲI检查的患者(可疑精囊炎13例，可疑膀胱肿物10例，可疑肛瘘167例，可疑盆腔肿物26例，检查后均排除相关疾病)，均无腹部、盆腔或尿道手术史和下尿路神经功能障碍。病例选择标准:①青年男性，年龄18～44岁;②储尿及排尿正常;③无腹部、盆腔或尿道病变及手术史;④神经系统正常，无下尿路神经功能障碍。
1．2方法
采用3．0T磁共振机(MAGNETOMTrio，SiemensHealthcare，Erlangen，Germany)，在仰卧位静息状态下，对研究对象的盆腔进行扫描。T2加权快速自旋回波(SE)图像的扫描参数为:TＲ:4500～5500ms，TE:130～140ms;翻转角:90°;视野:225～400mm;层厚:4．0mm;层间距:0．4mm;矩阵:512×512;扫描时间:130～190s;NEX:6．0。扫描完成后，图像数据被传输到NUMAＲIS/4工作站(西门子公司，SyngoMＲ2004A)。原始图像被用来显示青年男性后尿道肌束的轮廓和起止。多平面重建技术系辅助手段，仅当原始图像中的某一肌肉表现为非轴对称图像时才采用，目的是提高测量的准确度。图像分析:由于青年男性耻骨尿道肌(低信号)、后尿道括约肌肌束(黑色中、低信号)与尿道的黏膜和黏膜下层(白色高信号)及其周围的含脂肪间隔(白色高信号)形成明显对比，这些肌束的轮廓和起止能够被较好地显示。因此，耻骨尿道肌厚度是可以测量的，横断面图像显示和测量膜部耻骨尿道肌厚度(图1)。一位经验丰富的磁共振医生在NUMAＲIS/4工作站上完成观测，然后3位影像科医生对观测结果进行会诊，并取得一致意见。
2结果
216例均获得诊断质量的T2加权图像，横断面上测得耻骨尿道肌厚度为3．96～6．25mm，(5．47±1．02)mm。矢状面、横断面、冠状面的表现如下。
2．1矢状面MＲI表现
矢状面影像上，MＲI能够清楚显示尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、外层的尿道横纹括约肌(呈低信号)及尿道平滑括约肌(呈中等信号)。尿道横纹括约肌于前面位于膀胱颈至会阴膜之间，后面位于精阜至会阴膜，于会阴膜处向后与会阴中心腱相连;尿道平滑括约肌于后面自膀胱颈至膜部，向后止于会阴中心腱。正中矢状面上耻骨尿道肌不能显示(图2)。
2．2横断面MＲI表现
经膀胱颈层面:清楚显示尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、尿道横纹括约肌(呈低信号)及尿道平滑括约肌(呈中等信号)。尿道横纹括约肌呈“帽子”状覆盖在尿道及前列腺前部，向后于平滑肌融合，尿道平滑括约肌向前与前列腺前纤维肌肉基质相连(图3)。经精阜层面:尿道横纹括约肌呈“半戒指”状包绕尿道，向后与尿道平滑括约肌融合(图4)。经前列腺尖部层面:尿道横纹括约肌呈环状包绕尿道，于前面及两侧较厚，后面较薄。平滑肌向后止于会阴中心腱。耻骨尿道肌与耻骨直肠肌不能区分，均呈低信号，于两侧包绕尿道(图5)。经会阴中心健层面:尿道横纹括约肌呈“戒指”状包绕尿道，于前面及两侧较厚，后面较薄，向后于会阴中心腱相连。耻骨尿道肌包绕尿道，与耻骨直肠肌分离，向后汇入会阴中心腱。在横断面上能清晰测出耻骨尿道肌厚度(图6)。
2．3冠状面影像上MＲI表现
经膜部尿道前壁层面:耻骨尿道肌在闭孔内肌表面斜行向下，于膜部尿道处呈垂直状包绕在尿道两侧(图7A)。经膜部尿道正中层面:耻骨尿道肌增厚，呈圆锥状包绕在尿道两侧。尿道横纹括约肌呈圆锥状，基底宽，上部窄，向上进入前列腺尖部内侧，止于精阜远侧端，尿道的黏膜和黏膜下层为中央的高信号，尿道平滑括约肌呈中等信号(图7B)。经会阴中心腱层面:耻骨尿道肌及尿道横纹括约肌向后汇入会阴中心腱(图7C)。
3讨论
青年男性后尿道控尿结构由假复层柱状上皮、黏膜下层、尿道括约肌复合体(由尿道平滑括约肌和尿道横纹括约肌组成)、耻骨尿道肌(肛提肌的一部分)及会阴中心腱组成。假复层柱状上皮收缩成放射性皱褶，互相交错关闭尿道腔，黏膜下层含有丰富的血管及柔软的结缔组织，能够密封尿道［4］。男性尿道括约肌复合体自膀胱颈至会阴膜如圆筒状包绕尿道，由尿道平滑括约肌和尿道横纹括约肌组成［5］，是控尿的主要结构，尿道横纹括约肌含有单一的Ⅰ型慢反应纤维，负责主动收缩［6］。在泌尿生殖间隙，耻骨尿道肌呈几乎垂直形态，于下部增厚［7］。耻骨尿道肌不仅含有Ⅰ型慢反应纤维，负责主动收缩，而且含有Ⅱ型快反应纤维，在腹压突然增加时产生快速收缩［8］。会阴中心腱位于泌尿生殖隔后面的游离缘与泌尿生殖间隙后面的尖端的结合处，几乎所有盆腔肌肉(包括耻骨尿道肌、尿道横纹括约肌)及筋膜(包括会阴膜)等都汇入会阴中心腱，若在前列腺切除术中损伤会阴中心腱，可导致术后尿失禁［6］。后尿道控尿结构以精阜为界可分为2个区域:①膀胱颈－精阜区(包括精阜)，此区由假层柱状上皮、黏膜下层、前列腺前括约肌和尿道横纹括约肌围绕而成;②精阜－会阴膜区(不包括精阜)，此区由假层柱状上皮、黏膜下层、前列腺前括约肌、尿道横纹括约肌及耻骨尿道肌构成［6］。膜部尿道是尿道压最大的位置，负责前列腺切除术后控尿的职责。随着MＲI技术的飞速发展，在评价盆底的组织结构及其病变中显现出优势。多角度成像可以观察膀胱颈、前列腺、尿道、肛提肌及其周围结构［9，10］。我院曾应用MＲI对完整的尿道括约肌复合体进行描述［11］，随着前列腺增长，男性后尿道控尿结构形态是不断在变化的，正确描述正常青年男性后尿道控尿结构并以此为标准，可为中老年男性后尿道控尿机制提供参考证据。目前，国内外应用MＲI对正常青年男性后尿道控尿结构的解剖关系的研究很少，本研究结果认为平滑肌向前与前列腺前纤维肌肉基质相连。于膀胱颈处尿道横纹括约肌呈“帽子”状覆盖在尿道及前列腺前部，向后于平滑肌融合;于膜部尿道，尿道横纹括约肌呈“戒指”状包绕尿道，于前面及两侧较厚，后面较薄，向后与会阴中心腱相连;耻骨尿道肌呈垂直状包绕尿道，于尿道后外侧与耻骨直肠肌分离，向后汇入会阴中心腱。因此，在腹腔镜前列腺癌根治术和腹腔镜下膀胱全切除+原位新膀胱术中，应尽量避免损伤会阴中心腱及耻骨尿道肌，尽量保留足够长度的尿道横纹括约肌，最好保留至精阜远侧端，术后能达到良好的控尿效果。经尿道前列腺剜除术、经尿道前列腺电切术以及经尿道射精管切开术中，在膀胱颈处须保护此处的尿道横纹括约肌及平滑肌，确保此处的控尿机能及防止逆行性射精，切除边界远端不要超过精阜远侧端，否则易损伤尿道横纹括约肌，导致术后尿失禁。目前，各种族人群控尿肌肉的完整数据有待完善［12］，我们对男性尿道横纹括约肌的长度及厚度进行了详细的测量［3］，对于膜部耻骨尿道肌厚度的研究，在MＲI图像上，国外学者几乎未见涉及。本研究通过MＲI横断面影像观察到:膜部耻骨尿道肌厚度为3．96～6．25mm，平均5．47mm。MＲI研究最常用的是冠状面和矢状面，我们认为横断面更能较好测量膜部尿道肌层的厚度，能清楚显示耻骨尿道肌向后止于会阴中心腱。
作者：孙鹏宇 王向东 刘胜 王雪松 单位：河北省沧州市中心医院泌尿外科
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