【摘要】近年来，医疗改革的步伐越走越快，对医疗领域的影响也越来越大，对医学教育的要求也越来越细化。医疗改革的主要目的是提高医疗效率、降低医疗费用。对医疗结构进行了重大调整，力度向一、二级医院及社区诊所倾斜，其宗旨为惠民、利民、便民。在医疗行业大刀阔斧的进行改革的当下，如何紧跟改革脚步，调整医学教育方式方法及侧重点，输送适合基层环境的医疗人才，为医疗结构改革的有效实施，提供有效的教学保证，医学教育领域任重而道远。
【关键词】分级诊疗；新医疗改革；医学教育
根据党中央、国务院要求，北京市进行了有史以来，在结构上对医疗诊疗过程影响最大的改革试点，逐步将诊疗中心向基层医疗机构倾斜，对其扶持的力度越来越大[1-2]。北京是中国政治、经济、文化的中心，是历次改革最重要的实验基地，此次改革的浪潮势必在未来几年影响全国的医疗行业和其上下游相关机构[3]。作为医疗行业人才的最直接输送机构，各大医学院校应积极紧跟变革步伐，调整教学模式及侧重点，采用多种教学模式[4]，在人才储备阶段适应这一利国利民的改革措施，在人才供给环节为社会输送更适合未来诊疗结构的优秀人才。此次改革中，对当前的医疗行业现状提出了很多改革措施，除药品价格及门诊费用调整外，提出了分级诊疗[5]，对基层诊疗机构的发展给出了很多利好政策，也对未来的基层诊疗机构提出了较多具体的要求和想法，这些改革方向及改革措施会直接或间接的影响医疗教育行业。因此，选择基层诊疗机构及社区诊所做为研究对象，选取改革中对医学教育领域的影响加以讨论，以求改进教学思路及侧重点来应对新医疗改革下新的医学教育形势。
1基层医疗机构的局限性及教育环节的应对
医改前，医学院校的毕业生优先选择就业方向基本都是留在地区内实力较强的大医院，基层医院及社区诊所的人才输入很少，人才断层较大。本次改革试点对基层诊疗机构的重视程度大大高于以往，从医保及报销费用、药品政策、分级就诊等方面重点照顾基层医院及诊所[6]。相信在不久的将来，到基层去也是优秀医学院校毕业生的一个不错的选择。基层医疗机构及社区门诊的特点是：大型检验仪器少、科室配置不全、分工不细，有些社区门诊甚至没有任何检测仪器，一人一所，无科室之分。这就要求基层诊疗机构的医生需要具备更高的医疗水平，在无足够诊疗分析设备提供的数据支撑的前提下，根据临床症状准确判断并处置一般性疾病。在重大疾病方面，症状明显的严重疾病患者一般会直接选择大型医疗机构，但并不排除无剧烈症状的重大疾病患者或对本身疾病严重程度无一般认识，优先到基层医疗机构就诊的情况发生，这就要求基层医生能够具有诊疗一般性疾病的惯性思维前提下，做到明确及时的判断症状不明显的严重疾病，并指导患者第一时间到合适的上级医疗机构就诊的能力。因此，在医学教育过程中，应教育学生加大对一般性疾病知识的认知，尽最大可能地扩展一般性疾病的知识面，提高学生对一般性疾病判别的能力及准确性；对高发的症状不明显的严重疾病也应必须给予足够的重视，重点应放在对重大疾病早期、前期一般症状的了解。根据以上介绍，需要医学教育机构针对以上基层诊疗机构可能应对的常见情况，在时间、案例及临床实践中给予倾斜，以保证培养出即适合大型医院又适合集成医疗机构的优秀医生。
2加强对慢性疾病知识及病症发展过程的教育
本次医改提出“高血压”“糖尿病”“冠心病”“脑血管病”等慢性疾病的日常诊疗在社区解决。本次改革提出了“长处方”这一概念，并给定了长处方的时间范围长达2个月，此类患者一般的确诊机构多为大型医院，但长期的中后期的复诊频率不高，患者患病一定时间后对病症的重视程度有所降低。将患者的日常诊疗安排在基层医院，无论对大型医疗机构和患者都是重大利好，对大型医疗机构来说减轻了门诊量负担，对一般患者来说节省了诊疗的支出，节约了奔波时间。但对基层医疗机构来说，由于此类疾病病程长，病情长时间内相对平稳，各项指标变化不大，但一旦出现恶性变化趋势，则有可能对患者健康造成不可逆的损伤，甚至危及患者生命，这就需要基层医生对此类常见的慢性病及其并发症的特点、症状及发展规律有足够清醒的认识，并在日常的诊疗过程中，借助简单的医疗检查提供的数据及反馈，及时发现可能对患者病情不利的细小变化。在诊疗过程中，需要根据不同的患者及症状制定有效治疗计划、明确治疗方法。这就要求医学院校在对学生的培养过程中，着重培养学生对慢性疾病长期发展过程的观察能力，加深对慢性疾病的理解，对慢性疾病的并发症有深刻的认知；并在施教的过程中加强对学生耐心及细心的培养，教育其对慢性疾病的诊疗不走过场，决不忽视病情任何的微小变化。
3对康复治疗教育的重视
本次改革提出了“手术在医院、康复在社区”的概念，这将有效缓解大医院床位紧张的问题，除需密切观察的重症术后病患将留院观察外，状态较好的病患术后治疗及恢复过程将更多的转移到社区医疗机构，这对社区医生的术后康复治疗能力提出了更高的要求[7]。术后治疗及恢复是手术过程的重要环节，其诊疗的有效性甚至是影响手术成败的关键因素，好的术后恢复治疗能够极大的提升手术效果，这也是医疗的共识。在社区术后恢复治疗过程中，需要医生具有较强的临床观察鉴别能力及医疗操作手法。由于没有大医院检查设备的支持，如何对术后病人的病情观察，康复程度的鉴别都是教育机构需要对学生重点教育的方面。此外恢复期患者的康复治疗还有很多操作工作需要完成，如拆线、换药、包扎、康复运动和按摩等。鉴于基层医疗单位的局限性，需要医生一专多能，具备较强的医疗操作能力来应对各式各样的处置操作。这就需要医学教育机构增加相应的教学时间，对学生进行标准的临床操作技能培训，并研究有效的教学方法，来有效提高学生的操作准确性和熟练程度。
4对人文关怀的重视及健康生活习惯的教育
本次改革提出了“签约家庭医生”的概念，并提出了“送医上门”“健康管家”等具体的操作构想，这不但加强了社区医生与患者之间的责任联系，还在服务上驱动社区医生建立走出诊所、到患者中间的服务意识。由于与患者之间长期的诊疗关系的确立，基层医生与患者的熟识程度将较大型医疗机构更深入，这就需要基层医生除为患者提供优质的医疗服务外，还需针对具体病情为患者提供的心理疏导及安抚，为患者建立乐观向上的生活态度，以配合治疗过程，提高治疗效果[8]。这就需要医学教育机构在教学过程中，提高人文关怀部分的比重，并适当增加心理学课程。在基层医生走出去，到患者居住、工作环境中，为患者送医上门的过程中，医生将不可避免的了解到患者的生活工作习惯，在此过程中，医生应敏锐的发现对患者健康有不利影响的不良环境和习惯，为患者提供积极的纠正建议，对管理区域患者的健康水平的提高做出努力。对此医学院校在教学过程中，应有重点的对学生进行疾病形成、环境影响等方面的教育。以上只是粗略的列出了医改向基层倾斜的政策下，对各医学教育的影响。在医疗改革越来越快，越来越细，中心越来越下移的过程中，各医学院校应审时度势、灵活应对，调整教学中心，扩展教学思路，紧跟改革步伐，为基层诊疗机构输送更多的适合基层环境的医疗人才，为医疗结构改革的有效实施提供有效的教学保证。
参考文献
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作者：丁远远 姚鹏
