1国外老年人医疗保障模式的实践
上世纪中叶，随着第二次世界大战结束，世界经济的发展及社会生活条件的改善，人口老龄化问题逐渐凸显，老年健康问题及老年健康保障措施受到社会的关注，老年健康支持与保障体系逐步建立，其目的主要在于保护弱势群体，促进社会公平，维护社会稳定。半个世纪以来，世界各国对老年健康保障支持体系的研究和实践主要体现在两个方面。
1.1建立针对老年人的免费或部分免费的健康保障体系
自上世纪60年代起，一些国家开始建立专门的老年人医疗保障制度或专项健康保障计划，由政府财政负担或补贴，老年人享受全部免费或部分免费的医疗卫生服务。例如，美国1965年开始实施的老年医疗照顾计划（Medicare），由联邦政府财政负担，对65岁及以上老年人实行免费医疗服务。日本1983年建立的老年医疗保险制度，对65岁以上卧床老年人及70岁以上所有老年人实行免费程度达80%的医疗服务，并且社会服务项目不断增加，如老年综合护理与照顾计划亦称“黄金计划”。针对老年人慢性疾病患病率高、患病护理需求大的特点，美国、德国、卢森堡等许多国家推出老年长期护理计划（Longtermcare），其筹资模式多样，但管理比较规范［5］。免费或部分免费的健康保障制度和计划由政府主导，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特点明确，有利于医疗服务的科学计划及卫生资源的合理使用，常常作为控制卫生费用的重要措施，如澳大利亚建立的“老年保健评估体系”，评估老年人的护理需求，确定是否需要进入护理院及护理等级等［6］。通过评估，有效地防止了医院服务及护理院服务的过度使用，鼓励老年人留在社区或家庭接受护理服务。
1.2建立老年健康服务体系
该体系主要包括服务机构、服务项目及其提供方式。老年保健及慢性病病人护理、康复和照顾的专门机构主要有：护理院、日间中心、康复中心、临终前关怀中心等。主办主体多样化，政府主办、慈善机构资助、非营利性组织主办等形式较多，有的国家老年保健和照顾机构以社会筹资为主，如美国的护理院（Nursinghome）主要采取收费服务的方式经营。另外，一些综合性的医疗卫生机构也提供老年保健服务，如社区卫生服务中心。在服务项目及其提供方式方面，除机构服务外，更强调社区及家庭保健和护理，如英国、美国等国家由社区卫生服务中心提供的社区护理服务，主要由社区护理团队上门为老年人提供医疗护理与照顾。健康促进计划也越来越受到重视，如1989年德国的《医疗改革法》等，所有健康保险基金会都要有健康促进计划。
2我国建立老年人优先社会医疗保障制度的必要性
2.1我国人口老龄化现状
与国外主要经济体大国相比，我国人口老龄化具有发展速度快、高龄化趋势以及未富先老的特点。据中国人口信息研究中心测算，到2020年，我国老龄化水平将达到16.61％；到2050年，我国老年人口总量预计将达到4.38亿，老年人口占全国总人口的比例将达到28.76％［7］。同时有数据显示，自1990年以来，我国80岁及以上高龄老人成为增长最快的一个群体，1999－2000年我国80岁以上的高龄老人从768万人增加到1199万人，年平均增长速度达4.56%，其增长速度远远高于我国老年人口和总人口的平均增长速度。一些先期进入老龄化的发达国家在进入老龄型人口时期时，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我国在步入老龄化社会时人均GDP尚不足1000美元，我国是典型的未富先老型国家［4］。我国人口老龄化这种特有的现状不仅加大了我国卫生资源供给的压力，也使得我国经济和社会发展面临极其严峻的挑战。
2.2老龄化导致卫生服务需求和疾病费用负担增大
陈功等人根据第三次国家卫生服务调查结果和第五次全国人口普查资料预测，如果我国各年龄组的2周就诊率和住院率保持不变，人口老龄化导致的就诊人数与住院人数将逐年增长。与2003年相比，2015年就诊人数和住院人数将分别增长51.82%和48.24%；到2020年这两项指标将分别为79.60%和77.27%；在未来50年里，人口老龄化将导致就诊人数增长178.12%，住院人数增长187.19%，可见人口老龄化将导致卫生服务需求快速增加［8］。另外人口老龄化导致的就诊费用也呈逐年增长趋势，我国2003年就诊费用为458.13亿元，如果我国各年龄组的医疗情况保持不变，2015年就诊费用将比2003年增长36.21%，2030年、2050年就诊费用将分别达到833.49亿元和977.01亿元。有专家警告，如不从现在起采取有力措施对慢性疾病进行有效预防和控制，到2030年我国卫生总费用占GDP的比例将达到24%，高于目前任何一个国家的卫生总费用占GDP的比例。而第四次国家卫生服务调查显示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64岁人口所占的比例是26.2%，65岁及以上人口所占的比例是37.1%，人口老龄化导致的疾病负担快速增加也将对我国的宏观经济产生很大压力［9］。
2.3老年人社会医疗保障体系尚不健
全近年来，我国医疗保障人群覆盖率不断扩大，随着新型农村合作医疗制度及城镇居民基本医疗保险制度的实施，已有10亿以上的城乡居民拥有各种医疗保障。但是，这些制度的设计及实施，不仅忽视对老年人的优惠，甚至出现老年人医疗保障的“死角”。2009年出台的新医改方案，其主要目标是扩大医疗保障制度的覆盖面、提高服务效率、满足全民基本健康需求，没有任何向老年人健康服务与保障倾斜的政策和措施；城镇职工基本医疗保险制度主要覆盖机关、企事业单位职工，而把多数老年居民排除在外；参加新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险的老年人，有较大比例的人由于支付不起自付费部分而难以获得医疗服务，从而使老年人医疗保障存在严重的“死角”。
3我国建立老年人优先社会医疗保障制度的可行性
首先，不论是卫生改革还是社会保障改革，我国目前都开始向老年人倾斜。2006年《国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委等部门关于加快发展养老服务业意见的通知》发布后，全国大部分省市都出台了相应的配套政策来加快老年服务业的发展。在有些地方已经开展向高龄老人发放养老津贴的基础上，民政部已经表示今年将统一高龄养老津贴制度，80岁以上老人可享受高龄津贴。国务院2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确指出，为切实做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作，对低收入家庭、60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府原则上按不低于人均60元给予补助。这些政策都表明国家已经意识到老龄化问题的严重性，并开始逐步采取措施来应对人口老龄化，这就为建立老年人优先的社会医疗保障制度提供了一个良好的政治和政策环境。另外，我国目前正在构建的医疗保障制度是以社会保障为主的全民基本医疗保障，政府在这一构建过程中起主导作用，所以只要认识到建立老年人健康保健优先社会医疗保障的重要性和科学性，就会具有很强的组织推动作用和动员能力。我国目前基本医疗保障的筹资主要是政府和集体为主的筹资方式，由政府部门管理基金，有利于调整资金的使用策略，从而使建立老年人优先的社会医疗保障制度具有较强的操作性。总之，不论是从我国人口老龄化的严峻现实出发，还是从借鉴国外应对老龄化的具体理论和实践出发，我国都应该建立老年人优先的社会医疗保障制度，这在我国已经具备必要的政治和政湖北职称策环境及较好的可行性，制度可以进一步促进社会公平和卫生资源的合理使用。
作者：卢恺 柳杰 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院卫生学校
