1资料与方法
1．1一般资料:选择2004年9月至2014年9月颈部恶性肿瘤患者9例，男6例，女3例，年龄51～69岁，平均62.6岁;喉鳞状细胞癌4例，下咽鳞状细胞癌1例，甲状腺乳头状癌1例，食管鳞状细胞癌颈部转移2例，原发灶不明的颈部转移性鳞状细胞癌1例。9例患者均在手术后对颈部病灶进行放疗，放疗后5～10个月因喉部或颈段气管旁肿瘤复发、气道狭窄引发Ⅲ～Ⅳ度吸气性呼吸困难，需行紧急气管切开术。
1．2术前评估:根据颈部CT或MIＲ判断气道狭窄部位和狭窄程度，评估行气管切开可行性及预期效果;如有气管切开指征，需了解气管是否居中，有无侧方或后方移位，测出移位气管距中线的距离及距前体表的垂直距离，以利于术中寻找气管。1．3手术方法:9例患者均推进手术室，8例取平卧位，1例取半坐位，在面罩吸氧条件下局部浸润麻醉或加用镇静剂，行标准气管切开术式。即采用颈前正中切口，从环状软骨下至胸骨上凹之间纵向切开皮肤、皮下，根据气管侧方移位状况给予居中或偏左或偏右切开颈前带状肌层和甲状腺层的纤维化组织，在疑似气管处先尝试穿刺抽吸气体以辨认气管，辨认成功后纵向切开第2、3气管环前壁，或行倒“U”黏膜气管瓣切开。如穿刺未能抽吸到气体需进一步钝性分离直至分破气管，当有气泡或痰液溢出即可判定气管位置。将破口纵向或加横向切开扩大，或切除比气管套管口径略大的圆形气管前壁组织，放置相应型号气管套管。术后给予吸氧、心电监护等常规措施，静脉滴注抗生素3～4d，合并肺部感染者适当延长给药时间。
2结果
术后随访6～12个月。9例患者气管切开获得成功，呼吸困难均得到明显缓解;术中监测吸氧或不吸氧的血氧饱和度(SaO2)＞90%。术后气管套管均保持通畅，未出现明显呼吸困难，带管生存或继续行抗肿瘤治疗。随访期间均死于肿瘤转移或者晚期多器官功能衰竭。
3讨论
目前气管插管和紧急气管切开是缓解上呼吸道梗阻的有效手段，当遇到喉癌、下咽癌引起的喉梗阻，或甲状腺癌及颈部转移癌压迫气管甚至侵入气管引起的气管狭窄等状况，则不宜或不能行气管插管，紧急气管切开术是开放气道的唯一选择。作为困难气管切开的一种特殊类型，本研究9例患者均为恶性肿瘤且有颈部放疗史，气管切开过程相对费力，有必要加以总结分析。放疗作为治疗恶性肿瘤的一种重要手段，单独应用或配合手术可起到长期或短期抑制肿瘤生长的效果，同时也给靶区正常组织和器官造成放射损伤，这就意味着颈部肿瘤患者在接受放疗后，会对喉及颈段气管造成一定的影响。有学者认为成人气管狭窄危险性因素的对照研究表明头颈肿瘤放疗后出现气管狭窄的概率是对照组的5.95倍［2］。
当然咽喉癌或颈部其他类型恶性肿瘤放疗后未控、继续生长，或造成喉腔狭窄、或压迫或侵入气管造成气管狭窄才是呼吸困难的主要原因。颈部组织放射损伤的程度决定了气管切开的难易程度。最为常见的皮肤早期急性干性或湿性放射性反应和晚期纤维化不会对手术造成影响，深部组织的放射损伤才会带来难度。颈部肌肉等软组织早期放射反应表现为组织肿胀或水肿，放疗开始至结束后几周这一阶段颈部解剖层次尚清晰，气管容易辨认，气管切开难度不大。而在大剂量放疗3个月后，深部软组织出现不可逆的晚期放射损伤，小血管闭塞和结缔组织纤维化日趋严重，表现为组织变硬、失去正常组织的弹性和形态，组织间严重粘连，解剖标志和层次不清晰，加上肿瘤的浸润和压迫极易造成气管的移位和变形，给辨认和寻找气管带来很大的难度，临床上因术中找不到气管而导致切开失败的情况并不鲜见。因此术前利用CT或MIＲ进行气管定位尤为重要，首先确定气道狭窄的部位和程度，其次确定气管是否居中或存在侧方、后方移位，然后测出移位气管距中线的距离以及距前体表的垂直距离，会给术中寻找气管带来帮助，避免术中找不到气管。手术选用常规中线纵切口，如果气管有侧方移位情况，可斜向切至气管部位。到达预定部位后可能会找不到成形气管，可尝试用注射器向深部不同方向穿刺抽气来判断是否为气管;由于气管软化、塌陷原因，在抽不出气体时也不能完全否定气管存在，而需要进一步钝性分离直至分破气管，当有气泡或痰液溢出即可判定气管位置。此类患者由于处于病程晚期，需要长期带管，在气管切口的选择上以方便切开为主，可以选择纵向、“十”字、倒“U”黏膜气管瓣切开，也可以切除比气管套管口径略大的圆形气管前壁组织进行插管。此外需要引起重视的是避免损伤侧方颈部大血管尤其是颈总动脉，在寻找不到气管的情况下不可盲目向侧方切开引起不可控制的大出血;应按步骤先向深部寻找气管，未果后需要向侧方寻找时，应仔细触摸侧方动脉波动部位方可进行。
综上所述，颈部恶性肿瘤大剂量放疗后的晚期放射损伤会给气管切开造成很大困难，因此术前充分评估手术风险和做好应急抢救预案，审慎的手术操作，是确保此类型困难气管切开的手术成功率和避免严重并发症发生的前提。
作者：芮毅军 单位：河南省安阳市肿瘤医院外二科
