本次统计分析发现寰椎骨折以男性多见，这可能与寰椎骨折的发生原因有关，有文献报道〔3〕，寰椎骨折多是80%一85%是由于摩托车交通事故或高坠引起，本组统计虽然样本较小，但也反映出寰椎骨折多发于交通事故伤中，可能是男性参与这些社会活动的机会较多，从而受到损伤的机会较多。
1寰椎骨折的诊断:在本次统计分析中，寰椎骨折的诊断主要依赖影像学检查，由于寰椎骨折多合并有其他颈椎损伤〔3〕，单纯的寰椎骨折无特异性的症状与体征，临床表现一般较隐匿。只有约10%一30%的伤者有神经症状和体征〔斗〕，因此，寰椎骨折在临床上容易漏诊。因此，影像学检查是诊断寰椎骨折的主要手段和评价依据，对于寰椎骨折的影像学辅助检查包括颈椎开口位、正侧位x线片、CT平扫+重建及MRI扫描。X线片为筛选方法，本组16例均行X线检查。X线检查可以发现其他颈椎的合并损伤，并且可以用于指导CT扫描，侧位x片可以清晰地显示寰椎后弓骨折，前弓的骨折虽不易辨认，但明显增宽的咽后部软组织阴影(正常<5mm)，可提示前弓的骨折或其他前部结构的损伤，Levine等川研究表明，在CI一C3平面咽后软组织阴影宽度大于9.smm对于诊断寰椎前弓的骨折比后弓有意义。开口位片能清晰地显示侧块的移位。开口位测量寰椎两侧块位移(lateralmassdisplacementLMD)大于6.gmm，可间接判断是否存在寰椎横韧带损伤。但由于患者创伤严重、活动受限以及检查不能合作，且常合并头颅或四肢其他部位的损伤，临床上较难获得技术上满意的X线平片，而且平片的灵敏度低，只能发现47%的颈椎骨折，一些骨折被漏诊〔5〕。所以CT检查就显得尤为重要。CT不仅可以精确地显示骨折的部位、形态以及移位的方向和程度，观察骨折片和椎管的相互关系，还可以清楚地显示椎旁软组织及邻近结构，从而为寰椎骨折的诊断提供更可靠的影像学依据。其中薄层CT是诊断寰椎骨折最好的方法〔6〕。有条件时，还可进行CT图像的三维重建，可以清晰的重建骨折的形态，CT检查也可以初步反映脊髓受压的程度，但不能清晰反映脊髓受压的具体改变、是否伴有软组织损伤及横韧带损伤。近年来，MRI因其对软组织的显影清楚而越来越多地应用于诊断和评估颈椎损伤，可以在早期观察到脊髓的水肿、出血、受压以及韧带损伤情况，当可疑有脊髓受压或韧带损伤时，一般需行MRI检查，本组16例中有6例行MRI检查，对于脊髓和韧带损伤的诊断效果显著。寰椎由前弓、后弓以及两侧块和横突所构成的骨环。有学者〔7•8〕认为寰椎前、后弓与侧块连接的部分较细，骨质相对疏松，是寰椎的薄弱点，也是骨折的好发部位。本组统计显示寰椎的前弓、后弓、侧块骨折的发生率无显著差异性，与文献报道不符，可能是因为本次统计的样本较小的缘故。
2寰椎骨折的生物力学分析:认识与了解损伤的生物力学原理进行分析，对于明确损伤机制以及损伤的诊断、治疗和预防具有重要的意义，有学者〔9•’。〕应用计算机数字技术，通过建立三维数字化有限元模型来对寰椎骨折的生物力学机制进行研究认为，垂直于寰椎前后弓与侧块组成的环状平面结构的瞬间纵向暴力作用于两侧块或寰椎前后弓与两块交界皮质骨薄弱处而导致寰椎骨折。本次统计的16例寰椎骨折中有13例因交通事故引发，可能是由于在交通事故中头部受到纵向外力作用较大的缘故。
3寰椎骨折的法医学鉴定:寰椎骨折的法医学鉴定主要包括损伤程度鉴定和伤残程度鉴定。鉴定时应依据临床表现、影像资料以及临床法医学检查，结合寰椎骨折生物力学特点，分析外界暴力的类型，参照相应的鉴定标准进行鉴定。寰椎骨折引起椎管狭窄的情况较少见，可能是由于Jefferson骨折导致椎管扩大，同时寰椎椎孔的矢状径较一般椎体大〔”〕，因此，单纯寰椎骨折很少引起神经损害〔2•”•’2〕，所以寰椎骨折后引起的脊髓压迫和神经症状并不多见。本组统计在16例中仅有2例出现脊髓受压症状。对于单纯性寰椎骨折的鉴定可依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四十三条鉴定为轻伤。对于合并有神经、脊髓受压的寰椎骨折可根据临床法医学检查及影像检查，参照《人体重伤鉴定标准》第八十条评为重伤。在进行临床法医学检查时应注意鉴别脊柱损伤后的瘩症性瘫痪，此种瘫痪的脊髓影像学检查无器质性改变，病理反射阴性，神经电生理检查正常。此种瘫痪与外伤无直接因果关系，不能作为损伤程度鉴定的依据。寰椎骨折通常合并有颈椎其他部位损伤〔2•’3•’刊，包括寰枢关节脱位、横韧带断裂、下位颈椎损伤和闭合性颅脑损伤等，此时可依据损伤造成的结果，参照鉴定标准的相关条款进行鉴定。寰椎骨折的多发原因是交通事故致伤，伤者常出现枕颈部疼痛、颈部肌肉僵直、颈部活动受限〔’2〕，主要表现为前屈、后伸方向上的运动受限，对侧屈方向上的运动影响相对较小，而对轴向旋转方向的运动几乎无影响〔7〕，颈部活动在人体功能中占有比较重要的位置，对于头部运动、协调全身活动均有比较重要的作用。因此，在道路交通事故评残鉴定时应根据临床法医学检查结果确定颈椎活动丧失的程度，根据相应的条款进行伤残等级评定。若寰椎骨折伴有脊髓、神经损伤的，应根据相应的神经功能障碍程度(如肌瘫)进行伤残评定。
作者：李伟 单位：铁道警官高等专科学校公安技术系 单位：河南中允司法鉴定中心
