中风又称脑卒中，是临床上的常见病，其致残率高，后遗症多，偏瘫是影响生活质量的常见后遗症之一。推拿疗法通过力学刺激作用于皮肤、肌肉及神经等不同层次，从而发挥康复疗效［1］。为进一步提高推拿疗法对中风后偏瘫的康复效果，现从传统中医理论与现代康复医学理论出发，分别从理论上探讨推拿疗法在中风后偏瘫康复中的应用思路与方法。
1传统中医理论指导下中风偏瘫推拿方法的改进
目前临床中多用既往的常规推拿方法来治疗中风偏瘫，这些推拿方法为绝大多数推拿临床医生所运用。其操作的主体部分即操作的重点为循经推拿及循经穴位按摩。选取的经络是在“治痿独取阳明”理论指导下，多选取手足阳明经，也有部分临床医生将之拓展为取手三阳经与足三阳经。而事实上，人体经络系统除了经脉以外，还有皮部与经筋部分。上述既往推拿多是在经脉及其循行路线的穴位上操作，强调的是经脉，对皮部及经筋的重视不够。皮部是十二经脉在体表的分部，在人体分布最广，因此应该重视皮部的应用，尤其是中风偏瘫伴肢体麻木甚至失去知觉者尤应重视皮部的推拿操作。此外，还应重视对经筋的操作。有学者认为［2］，经筋可能是与经络不同的相对独立部分，经筋系统与经络系统是两个不同的部分，它们既相互联系又相互区别。因此，对于运动功能失常的“筋不用”性疾病如中风后偏瘫的推拿治疗就应该重视经筋系统。在中医针灸医学中，有“巨刺”与“缪刺”的方法，即“左病取右、右病取左”的针灸取穴方法。其主要中医学理论依据在于“维筋相交”及人体左右分阴阳及“从阴引阳”等理论。基于此，在应用推拿疗法治疗中风偏瘫时同样要运用“维筋相交”及人体左右分阴阳的理论来进行“左病取右、右病取左”的推拿操作。针灸治疗上，《扁鹊神应玉龙经》中明确提出:“中风半身不遂，左瘫右痪，先于无病手足针，宜补不宜泻，次针其有病手足，宜泻不宜补……。”因此，采用手法治疗时同样应该在健、患侧操作。综合上述理论分析，提出改进后的推拿方法宜在以下三个方面对既往中风后偏瘫推拿方法加以改进:①尽可能地在配合油性介质的情况下，直接在皮肤上进行操作，充分发挥皮部的治疗作用。操作时，要用力度适宜、接触面大的手法，如推法、擦法，甚至是抚法等，以保证力的作用部位在皮部而非肌肉、筋骨。②对于经筋所在部位(多位于关节附近)亦应引起重视，推拿有意寻找这些经筋结节病灶并进行手法操作。③不应只操作患侧肢体即瘫痪侧肢体，要像操作患侧肢体一样同等重要地重视健侧肢体的操作。
2现代康复医学理论指导下中风偏瘫推拿方法的改进
现代康复医学理论认为，推拿手法对中风后偏瘫肢体运动功能的康复作用主要机制为:①通过手法刺激的输入，以促进受损神经的再生发芽与功能重组。②改善脑部血液循环，减轻脑组织及其周围组织的水肿，促进受损脑组织的康复。③改善肢体关节活动，改善全身血液循环，降低血液粘稠度，从而消除肢体肿胀，对关节障碍与肢体肿胀等后遗症与并发症起到康复作用。现代医学关于中风偏瘫的康复认为［3］，中风偏瘫运动功能障碍的恢复需要经过6个阶段，即Brunnstrom分期的6个阶段，此6个阶段又被粗略地分为软瘫期和硬瘫期。如为软瘫期，推拿手法应在整个上、下肢的皮肤、肌肉、骨骼及神经干等不同层次和不同部位上进行操作，从不同的结构层次操作以最大限度地增加手法对不同部位神经末梢与神经干的刺激，以增加对受损脑组织刺激的输入。此外，在软瘫期尤其要重视对健侧肢体的手法刺激，因为在此期，对患侧肢体进行刺激，难于被中枢神经感知，因此发放的神经冲动相对较少，而采用手法对健侧躯体进行刺激，则可以经中枢神经的相互交叉调控来达到激发患侧残存神经元、促进潜伏通路及休眠突触活化的作用［4］。如为硬瘫期，推拿手法宜在上肢的伸肌肌群及下肢的屈肌肌群上操作，这样的推拿操作方法可以使上肢或下肢的屈肌肌群和伸肌肌群之间不平衡的肌张力重新回到协调平衡状态，有利于痉挛期(硬瘫期)的康复［5］。皮肤是人体最大的感受器，分布广泛，因此，还要重视对皮肤的操作，通过给予推拿手法可以增加刺激的输入，对于促进受损脑组织的功能重组与再生发芽可能有利。此外，具有反射与传导功能的中枢神经脊髓，其发出的脊神经的皮支广泛地分布在人体脊柱中轴区域如督脉的循行部位，因此操作时要重视督脉部位的操作。人体大脑发出的脑神经支配躯体是左右交叉的，但其交叉部分是指大部分而非全部，仍有少部分是不交叉的，因此操作时除了要操作患侧肢体外，还要操作健侧肢体，且健侧肢体对手法刺激较患侧更为敏感，可以充分发挥患侧与健侧肢体刺激输入对病侧受损脑组织的治疗作用，这与中医针灸疗法中的“巨刺”有异曲同工之妙。
3小结
推拿疗法是中风后偏瘫重要的康复方法之一。目前主要以中医经络理论为依据，对患侧肢体的经络与腧穴进行按揉与点按操作。为进一步提高康复效果，有必要从传统中医及现代康复医学理论出发对既往常规推拿方法加以改进。改进后的推拿方法与常规推拿方法的不同点主要有:①增加了对健侧的操作。②除了经络与腧穴外，还须重视对皮部与经筋的操作。③分阶段(软瘫期与硬瘫期)运用不同的手法、选用不同的操作部位。至于改进后的推拿方法在临床上是否真能提高康复疗效，则有待于临床验证。
作者：黄永 王开龙 雷龙鸣 单位：广西中医药大学第一附属医院康复科
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