1稳定性
稳定性是QTT能够用于临床或科研的先决条件。研究证实QTT具有很高的可重复性，无论是时间上还是检查者间的重复性研究都取得了很好的结果。但对于口内检测部位来说，痛觉阈值的可信度较感觉阈值好［6］。德国神经疼痛研究网络(GermanＲesearchNetworkonNeuropathicPain，DFNS)的研究结果也显示QST的温度觉与其他12项的一致性均较好［7］。中国人面部CPT、HPT的重复性较CDT、WDT要好［8］。至今，QTT的可信度尚未建立，Molo-ney等［9］系统性地检索了21篇文章，结果表明:QTT可靠性检验结果差异较大，但整体上冷热感觉(CDT、WDT)的可信度为合格至优秀，热痛、冷痛觉(CPT、HPT)一致性检验结果为良好至优秀。
2正常人群的研究
许多学者都运用QTT对正常人群进行测量，得出了各自的正常值，以及其与性别、部位、年龄等因素之间的相关性。关于性别因素的大部分研究报道女性较男性对温度刺激敏感，以健康中国人为样本的QTT研究则提示，仅对于CPT、HPT存在性别差异［8］。有学者称青春迸发期前生长发育的变化会影响疼痛的感知，性别在儿童期的影响是微不足道的，但目前尚不清楚什么原因造成成年男女对疼痛感知的明显不同［10］。CDT和HPT在面部的敏感性明显高于手部，眶下孔处温度感觉较颏孔和舌部更敏感，双侧同一部位的温度觉一般无统计学差异［8，11－12］，因此，在临床研究中我们常选取症状区域对侧的部位作为参照点。年龄越大，温度阈值参数变得越不敏感，年龄是影响温度阈值的最主要因素，并且年龄可以影响其他一切因素［13］。正常人群口内、口周的温度阈值与部位有极大的相关性，与温度探头大小和时间无关［14］。运用辣椒素、薄荷和生理盐水在正常人口腔黏膜建立疼痛模型，产生中等程度刺激的辣椒素使口腔黏膜热觉阈值较之前显著减小，造成轻度疼痛刺激的薄荷则使冷热觉的敏感性均提高，同时，生理盐水的使用使得口腔粘膜的机械觉敏感性增高［15－16］。同时以视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS)作为评价疼痛程度的研究结果显示女性对辣椒素痛觉更明显［17］，这可能和被激活的C纤维与辣椒素在女性产生的血管收缩反应更加明显有关。正常值的测量有助于建立正常人群标准的QTT数据库，同时正常人群疼痛模型的建立使我们可以更好地理解疾病状态下机体对疼痛的调控。
3口腔医学应用
3．1在口颌面慢性疼痛方面的研究
口颌面部慢性疼痛疾病的诊断和治疗为临床医生提出了极大的挑战。许多疾病仍缺乏诊断标准和病因学的研究。最近发展的QST和其他用于检查三叉神经感觉系统的神经生理学方法为口颌面疼痛诊断学和病因学的研究提供了多种工具。多中心研究表明:一方面，相同的临床诊断可以反映不同的病理生理学状态及疼痛的机制;另一方面，不同水平神经轴的病理生理学状态和远处神经性的机制可以在口颌面区域产生相似的临床症状［18］。口腔医学领域常见的慢性疼痛疾病相关的QTT研究常见以下几种。
3．1．1灼口综合征
灼口综合征(burningmouthsyndrome，BMS)是以舌部为主要发病部位、烧灼样疼痛为主要表现，不伴有明显的临床损害体征及组织病理变化的一组综合征。其病因至今不明，发病因素较多［19］。早期研究已经显示该类患者相比正常人在躯体感觉功能方面有所改变，特别在舌尖部位的热痛耐受值明显低于正常人［20］。随后的研究显示舌尖部的温度疼痛觉迟钝［21－22］和敏感［23－25］的现象都有出现。使用氩激光刺激，灼口病人表现出显著增高的感觉和疼痛觉阈值［26］。关于原发性灼口综合征病理生理学的研究指出，感觉迟钝主要是由于上皮组织中小直径神经纤维的丢失［27］。现有的多项研究为灼口综合征神经源性的病因提供了强有力的证据。
3．1．2非典型牙疼
关于非典型牙疼(atypicalod-ontalgia，AO)患病率的调查比较少。有报道称:牙髓手术治疗后非牙源性疼痛的发生率为3．4%，但AO的纳入标准中需要发病达6个月，所以非典型牙痛的患病率应远不止这个数［28］。83%的AO病人称他们第一次发生此类疼痛多于近期行牙科侵入性或手术治疗，因此AO属于神经性疼痛的范畴［29－31］。确实，根管治疗、拔牙等口腔治疗，会损伤三叉神经初级传入纤维，动物实验也证实，去除牙髓的操作会使牙周神经变得杂乱无章，形成轴突出芽或神经瘤的表现［32］。约87．3%的AO病人会出现感觉异常，其中最常见的为对冷痛觉和机械痛觉敏感性增加，而对冷感觉和机械感觉则表现为感觉缺失［33］。另外，AO病人热痛觉的敏感性显著增加也有报道［34］。对于运用辣椒素引起的疼痛，无论是疼痛还是非疼痛部位，AO患者的口内疼痛敏感性相较于正常对照组都有所提高，特别是热痛觉［35］，与Baad［36］运用VAS作为检测手段的研究得到了一致的结论。这一结果提示AO病人存在中枢敏化作用(伤害性刺激的输入提高了中枢神经系统疼痛传递神经元的反应)。定量和定性感觉测试在AO病人研究中取得了较好的一致性，所以认为QTT更加适合于怀疑为神经性因素疾病检查前的初筛。
3．1．3三叉神经痛
三叉神经痛(trigeminalneu-ralgia，TN)常发生于55～60岁患者，其病因及发病机制尚不十分明确。张昆林等［37］对17例典型三叉神经痛患者和20名健康对照进行测试，结果显示13例患者温度阈值异常，其中12例表现为温度阈值异常升高，1例热痛阈值明显降低，表明三叉神经温度感觉、痛觉纤维受损，提示感觉神经的功能障碍在TN的发生机制中起一定作用。Ichida等［38］针对特发性三叉神经痛(idiopathictrigeminalneuralgia，ITN)患者进行的研究表明，ITN患者热阈值敏感性提高，对针刺反应的敏感也有提高，说明此类患者的大、小神经纤维均受到影响，支持了ITN神经性的本质。目前认为TN的病变往往位于三叉神经根脑桥进入区，此部位的神经血管交错致神经生理学紊乱而出现疼痛［39］。
3．1．4颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节紊乱病(temporomandibularjointdisorder，TMD)是指累及颞下颌关节和(或)咀嚼肌系统，具有相关临床症状(如疼痛、弹响、开口受限等)的一组疾病的总称，其病因复杂，至今尚未阐明。Maixner等［40－41］对TMD患者和正常健康人面部和前臂热痛敏感性的研究显示:TMD患者对C纤维介导的热觉冲动的疼痛感知时间总和显著高于对照，热痛阈值和热痛忍耐阈值均明显低于正常人，并且在面部和前臂疼痛程度的报告也要显著高于正常人。由此可以看出TMD患者对伤害性刺激反应更敏感，该研究表明TMD的发病与调节情感、生理、神经内分泌反应的中枢神经系统紊乱有关，从另一个层面说明了TMD的发病存在心理生理学的因素。随后，有学者［42］运用QTT进行的研究也得到了类似的结论，结果显示TMD患者的高敏感性不仅体现在热痛和机械疼痛感觉上，在压痛阈值(pressurepainthreshold，PPT)上体现的更加突出，且除面部以外的区域也变得敏感，进一步说明TMD肌肉疼痛患者的中枢神经系统对各种刺激的反应上调。比较正常人和有咬肌筋膜痛的患者咬肌和颞肌的前、中、后份的PPT值，结果发现患者的PPT值明显低于正常人，并且肌肉的PPT值从咬肌、颞肌前份到颞肌中份、后份依次降低［43］。运用条件疼痛调节(conditionedpainmodulation，CPM)对TMD患者进行评价，证实TMD患者的内部疼痛抑制能力较正常人减弱［44］。
3．2感觉神经损伤的检测、评价与预后
由于解剖学的因素，临床操作如拔除阻生第三磨牙、种植体植入术、正颌手术等都有可能发生神经损伤，长期的神经损伤有时会引起神经性疼痛。双颌手术后神经性疼痛的发生率约为5%，急性疼痛却很少发生［45］。第三磨牙拔除术后三叉神经敏感性增加，这提示口面部的一些小手术可能会导致中枢或周围神经系统敏感性增高，这在易感个体急性疼痛向慢性疼痛转换的过程中发挥了重要的作用［46］。因此对于手术后病人神经恢复的定量评估就变得异常重要。相比于其他检测小纤维神经的神经生理学的测试如瞬目反射、神经传导，CDT、WDT在术后全程的随访时间点上具备更高的敏感性［47］。无论是主诉疼痛还是无明显不适的正颌手术术后病人，都以温度觉迟钝、非感受伤害的机械感觉参数迟钝、感受伤害的机械感觉敏感为特征，同时增高的振动觉也是三叉神经受到冲击的一个潜在提示［48］。Yekta等［49］运用QST对口面部手术后主诉感觉异常的病人进行检查发现:冷、热、机械感觉及冷、热、机械痛觉与正常人相比均有统计学差异，其中CDT、WDT在术后7周已恢复正常，CPT、HPT的恢复相对滞后，在全部研究阶段(10周内)均未恢复正常。Yek-ta等［12］同时又对一例医源性双侧下牙槽神经损伤的病人进行了温度阈值的定量检测，该病人在下颌种植体植入术后12天主诉感觉缺失，术后61天，QST检查示左侧颏神经痛觉迟钝，右侧颏神经仍无任何感觉，术后102天右侧颏神经仍无明显好转。因此，右侧下牙槽神经的重建术在种植体植入术后153天施行，然后，在重建术后300天双侧颏神经的温度觉阈值达到正常值范围。同种疾病采取同样治疗方式的效果却不尽相同，因此，治疗前确定患者对特定治疗的反应非常重要。Edwards等［50］将治疗前(基准)症状区域对侧的热痛阈值作为预测因子，评价带状疱疹神经痛患者对可待因治疗的反应。结果显示基准热痛阈值高的患者可待因治疗后疼痛减轻更明显，因此推测此类病人对可待因的治疗效果更好，痛觉过敏的三叉神经痛患者治疗效果要比痛觉迟钝的预后好，可能是因为感觉过敏患者处于疾病的早期，因此可以尝试以此作为一个评价标准［37］。另有多位学者运用QTT进行药物的效果预测，通过对热痛觉或感觉热刺激疼痛的时间总和等多种因素的测量进一步证实了药物的镇静和镇痛效果，表明QTT的动静态参数都可以在此方面发挥作用［51－52］。合理地运用QTT不仅可以评估预后，更可以指导临床，为下一步临床操作提供理论依据。但是目前QTT预测和反映治疗效果的研究缺乏，尤其是对于口颌面疼痛疾病仍需要在这些方面多开展研究工作。
4影响因素和局限性
QTT是一种心理物理学的研究方法，它的结果受多种因素影响。如采用的方法(极限法、水平法)，刺激设定的特征(刺激间隔、刺激持续时间、刺激强度的变化率、刺激次数)以及受试者的精神状态等因素都会影响到检查结果的可靠性。美国电诊断协会(AAEM)指出:如果QTT间隔数天或者数周检查，其结果就具有相当高的可重复性，但如果是检测需要花费数月或数年时间的药物试验，则必须对安慰剂组的可重复性进行研究［53］。诚然，QTT在神经性疼痛疾病机制研究中的作用是毋庸置疑的，但还存在一些局限性。首先，检查结果的准确性与受试者的主观因素有极大的影响，研究表明QTT无法区分虚假的与神经病变引起的感觉障碍［54］。其次，QTT无法确定病变部位，即其结果的异常不能将功能障碍定位于周围或者中枢神经系统。最后，目前还不能确定QTT对何种类型疼痛疾病的研究最具临床意义。尽管有关QTT多种标准数据已有报道，但是由于方法论、年龄因素、数据图片形式等因素使得这些数据难以应用于临床。另外，测试仪器体积大、价格高，完成测试需要时间长等因素，都是其在口腔医学领域普及的障碍。
作者：沈慧婕 邵胜 吕冬 陈文静 单位：南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室 南京医科大学附属口腔医院正畸科
