1苏东地区国家卫生改革措施
1.1医疗机构
随着经济制度的改革，许多国家的卫生领域也进行了市场化尝试。改革前绝大多数医院均为公立医院，改革后许多国家放宽了私立医疗机构市场准入，以盈利为目的的私立医疗机构数量明显增多。如哈萨克斯坦把医院分为国有机构与医疗企业，罗马尼亚把一部分公立医院改为私人经营，斯洛伐克、阿尔巴尼亚等国家对所有药店和牙科实现了私有化。此外，针对医疗机构服务效率低、质量差等问题，许多国家在医疗机构规模控制、质量管理和药品处方规范等方面采取了一系列措施。比如保加利亚、波兰、匈牙利和亚美尼亚均等国家大量减少了住院病床数量;爱沙尼亚建立了临床指导方针、医院质量控制体系和评估体系，匈牙利开发出“最佳病人流程”，均是用来提高医疗机构服务质量;斯洛伐克出台了医院药品目录，用来规范医疗机构处方行为。人员方面，一些国家允许医院采用合同聘用制，加强了医院之间的人才竞争。
1.2筹资方式
转型前苏东地区国家的卫生筹资都是通过中央政府征税进行预算拨款的方式，实行全民免费医疗。转型后大多数国家建立起了筹资体系，拓宽投资渠道，鼓励社会资金的进入。引入了医疗保险，和财政预算共同成为卫生筹资的主要来源，并增加了一定程度的自付比例。大部分国家成立了专门的医疗保险机构，如波兰的健康保险基金会、格鲁尼亚的国家医疗保险公司、哈萨克斯坦的强制医疗保险公司、克罗地亚的医疗保险协会等，大都是独立的法人实体，并有专门的机构对其进行监督。大部分国家实行的是强制保险，一些国家辅以补充医疗保险或商业医疗保险，保险金大都靠工资进行征收，雇主和雇员各自承担一定的比例，每个国家的比例规定有所不同。引入医疗保险制度后，国家税收部分的资金主要用于保障弱势群体的卫生需求、基层预防保健和基础设施建设等［11～14］。
1.3支付方式
许多国家都进行了支付方式的改革探索，发展多种卫生服务支付机制，旨在控制卫生费用的过快增长。支付方一般为政府或保险机构，对医院的支付方式有按项目付费、按病种付费、DＲGs、总额预付等，对社区卫生服务和家庭医生的支付方式多为按人头付费。如爱沙尼亚的卫生服务费用支付体系建立在“价格表”基础上，根据住院时间、出诊费用等指标向卫生服务提供者付费，改革后期又引入了DＲGs为基础的支付体系;格鲁尼亚政府对卫生机构的补助方式改为按项目补助，与医疗机构按合同根据工作量进行支付，并制定了2000多个病种支付标准，对各种所有制医院实行相同的支付方式;哈萨克斯坦对初级医疗服务实行按人头付费，住院按病种付费;斯洛伐克和匈牙利都曾尝试德国服务计费的“点”系统。
1.4初级卫生
在分级医疗体系中，初级卫生机构提供常见病和多发病的诊疗工作。改革后许多国家特别注重社区卫生服务的“守门人”角色，实行社区首诊制。由家庭医生提供基本的医疗服务，并通过支付机制保证服务效率和持续性，病人想去更高一级的医院就诊需要有家庭医生开具的转诊单。大部分国家都开展了对家庭医生的培训和再教育，以提升家庭医生的诊疗技能。一些国家还进行了其他尝试，比如波兰在初级卫生保健领域大力发展私立机构，到2003年已有58%的初级卫生保健服务由私立部门提供;格鲁尼亚强调初级卫生机构要承担公共卫生责任，成立基层卫生站负责监控疾病、保证用药和定期体检等工作
2对苏东地区国家卫生改革的评价
2.1改革取得的成效
通过改革，大部分国家建立起了新的卫生体系，通过分权明确各部门的职责和权力，给医疗机构一定的自主权，改善了以往过度集权体制导致的腐败和混乱。放宽私立卫生机构的市场准入，允许医院采用合同聘用制，病人被赋予更多自由选择权，这些卫生领域的市场化尝试起到了提升服务质量、改善医院管理的积极作用。通过引入保险制度来拓宽筹资渠道，分离卫生服务的提供者和购买者，配合对卫生机构支付方式的改革，对控制过快增长的卫生费用取得了一定成效。大部分国家对医疗资源进行了优化整合，缩减医院数量和病床数量，降低平均住院床日，扩展了卫生服务项目，同时强调初级卫生保健的守门人作用，通过家庭医生的普及和转诊制的确立促成病人分流，提高了卫生资源利用效率。
2.2改革存在的不足
虽然苏东地区国家的卫生改革取得了一定成效，但仍存在很多问题，总体说来可以大致归纳为以下三个方面:(1)国家卫生筹资困难，卫生服务可及性下降。受制于本国经济发展水平，大部分苏东国家在卫生财政投入上十分有限，制度不完善等原因导致了一些国家医保筹资面临困境，比如哈萨克斯坦的强制医疗保险体制由于企业负债、失业率高、逃避缴费等原因仅维持四年就宣告失败，匈牙利的“黑工”问题导致高工资、低报税现象严重。由此导致保险基金的支付和医疗机构实际需求之间往往存在较大缺口，许多医院负债经营，医务人员工资低，抗议活动频繁，人才流失严重。在财政投入和医保筹资有限的情况下，病人自付比例升高，一些国家的自付比例甚至达到80%左右。免费医疗的传统观念使人们对较高的自付比例产生不满，人们对卫生改革的认可度不高。再加上很多国家大规模缩减医院数量和住院病床数，卫生服务的可及性下降，一些医院出现了长时间排队现象。(2)过度分权化影响了运行效率，利益集团的博弈阻碍改革的快速推进和持续深化。分权的初衷是提高政府和卫生部门的运行效率，但有些国家的地方政府由于缺乏必要的管理能力和资金支持，对中央政府移交的权力不能有效运用，一些卫生机构还出现了多头管理，反而降低了卫生系统的运行效率。此外，在改革的过程中，不同部门和团体之间往往存在利益冲突，协调这些利益集团需要耗费大量时间和金钱成本，而一些体制的既得利益者会想方设法反对和阻挠改革的进行，使政策在执行过程中产生扭曲变形，不能实现其原本目的。例如匈牙利在进行医院改革时，财政部、国务院和福利部在一些重大决策上存在严重分歧，健康保险基金会和医院内部也存在诸多利益冲突。还有一些国家政治上的不稳定性和政府人员的频繁变更使得改革方向和重点常常被调整，例如亚美尼亚在10年内卫生部长换了4人，阻碍了长期改革政策的贯彻执行。(3)制度缺陷和管理漏洞导致了机会主义和腐败行为。尤其体现在初级卫生保健领域，很多国家对家庭医生采取根据其服务人数定额支付的方式，这使得家庭医生为经济利益和规避风险常把病人推诿到上一级医疗机构，且不注重疾病的预防保健工作，不仅不利于费用控制，还弱化了社区卫生的功能。一些国家对医院实行按住院床日付费的方式，导致医生拖延病人出院时间，以此来增加医疗收入。医院管理方面也存在诸多问题:匈牙利曾尝试学习美国对医院采取DＲG支付方式，但医院为获得更多的资金补偿，在进行编码时将越来越多的病人归入相对严重的疾病类别，再加上医院缺乏有力的外部和内部监督，这项改革并未实现控制医院成本的初衷;波兰的许多医院不能合理使用资金，热衷于购买办公用品和高昂药品设备;格鲁尼亚的医院内部腐败行为严重，由于管理漏洞使得病人自付的医疗费用被医生私下截留，没有转化为医院的收入;斯洛伐克在药品使用规范上过于宽松，使得医生开大处方的行为严重，导致医疗保险公司支出快速增长。以上三点是苏东地区国家在医改过程中比较集中和普遍的问题，除此之外在一些国家还存在如下问题:医疗保险存在搭便车和逆向选择从而影响了效率、地区和城乡之间卫生资源配置差距过大、对公共卫生和预防保健不够重视等。
3苏东地区国家卫生改革对我国的启示
(1)改革要以立法为先导。把政府的改革意图通过法律呈现出来，有利于保证卫生改革同国家经济建设的一致性，避免人治因素干预改革进程，容易获得民众的支持，保证了改革的稳定性与合法性。(2)保持政策之间的协调和相对稳定。出台政策时应从全局出发、系统考量，避免出现政策之间的矛盾冲突，削弱改革的效力。政策应尽量协调好供方、需方和第三方的利益，避免偏向特定的利益集团。医疗保障水平要符合本国经济发展水平，避免出现保障与需求、供给的不匹配。(3)正确处理政府和市场的关系。政府在卫生筹资和行业监管等方面应担负主要责任，把卫生服务提供适当交给市场机制，只在市场出现失灵时再进行适当干预，避免政府依靠行政垄断过度干预造成低效率。医院和保险部门应成立由各方利益组成的理事会，实现管理的去行政化。(4)注重基层卫生建设。合理界定基本医疗，明确社区卫生的功能定位，发挥社区卫生的守门人作用，通过转诊制实现大医院和社区卫生中心的纵向联合。财政上要加大对基层的卫生投入，政策上要引导卫生资源向基层流动。(5)加强对医务人员的工作激励。提高医务人员的工作待遇，保障医务人员的合理利益，采取保健因素和激励因素相结合的激励方式，避免因待遇过低和缺乏激励导致医务人员士气低落、人才外流。
作者：赵世超 王欣 卢颖 孟庆跃 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心
