1保证视频化案例的完整性
视频化病例的治疗是一个完整的诊断治疗流程，需要跟踪患者的诊治过程，不能出现断续的情况。不同疾病的处理流程不一样：如对于炎症性疾病引起的喉梗阻，可进行雾化吸入、抗炎及激素药物应用，应用后患者呼吸困难缓解，可不手术，但是应当做好手术的准备工作。但对于肿瘤性疾病引起的喉梗阻，需急性行气管切开术。因此需要展示不同的治疗过程及治疗结果。对于气管切开这一临床常见手术，需要重点加以展示。注意不需要讲解一些手术细节问题，但是应当突出每一手术步骤的关键点，如：（1）手术切口选择的三角形安全边界：以胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区，气管切开水平在此三角区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管；（2）如何防止出现严重的并发症：颈段气管约有7～8个气管环，甲状腺峡部，一般位于第2～4气管环，气管切口宜在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉、静脉位于第7～8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁；（3）紧急情况下如何保证迅速切开气管：情况十分紧急时，用一粗的注射针头，经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。或者直接行环甲膜切开术。因为环甲膜紧邻颈部皮肤，位置恒定且较浅，易于寻找。在将气管套管经环甲膜插入气管之后，再行常规气管切开术。
2教学讲解模式
课堂授课模式为三段式：（1）授课开始首先展示一些具体的临床病例视频，继而抛出临床问题：患者可能是哪个器官有病？可能是什么疾病？如何处理这个疾病？对该疾病的治疗是简单的整齐划一，还是要区别对待、因人而异？给予的治疗措施能获得什么样的治疗效果？有无可能出现特殊情况或者并发症？如果出现特殊情况，如何处理？（2）课堂提问。不要求学生答案必须正确，但是需要给出答案的推理基础。（3）总结学生回答，分析学生答案，给出正确答案，在该阶段给出制作好的患者的治疗过程及最终愈后视频。这里以喉癌病例为例加以说明。首先给出一个声嘶3个月患者的视频，同时提供患者病史，有吸烟史30年，饮酒史20年。提问：这位患者有什么临床问题？可能患有什么疾病？回答的问题呈多样化：喉炎、声带小结、声带息肉、喉结核、喉部肿瘤。此时给出正确的答案为喉癌，同时解析同学们的回答，他们的答案都是单独从患者具备声嘶的症状来看，是合理的，因为这些病变确实可以造成声音嘶哑，但是一定要注意患者均有长期吸烟、饮酒的病史，这些不良嗜好是喉癌的危险因素。但是同学们的回答均值得肯定，因为上述答案均是临床上鉴别诊断需要考虑的内容。这样解答之后，同学们的学习情绪高涨，思维更加活跃，更积极地参与回答问题。继而提供一段患者纤维喉镜的视频，提问：该类型喉癌属于哪种类型？预后如何？有哪几种手术方式？喉癌根据发病部位一般分为三种类型，即声门上型、声门型、声门下型。根据喉镜图像可很容易判断出，这一问题大部分学生均回答正确。关于手术方式的选择问题，这牵扯到病变侵犯的范围，要结合CT等结果综合判断，学生在回答这个问题时回答呈多样化。之后，授课教师结合患者视频，对喉癌的病变发生发展过程予以讲解，并对学生的回答予以批讲，加深了学生对于该病发病机理及手术方式的理解。最后，在课堂中展示三个病例，分别为三种手术方式，对应于声门上型、声门型、声门下型的水平半喉切除术、垂直半喉切除术、喉全切术。在这一环节，向学生强调一点，关于喉癌的手术方式并非千篇一律的喉全切手术，而是因人而异。最后向学生显示正常的术后状态如颈部造瘘口的形成及一些术后常见的并发症视频：如出血、咽瘘、乳糜漏、喉腔狭窄等。这一环节，因为学生均不具备临床经验，所以在此就采用启发式、诱导式发问，启发他们从颈部解剖及生理的特点方面予以思考。
3教学效果
教学效果反映在如下几个方面：（1）降低了耳鼻咽喉头颈外科学学习的难度：如对于临床常见的鼻窦疾病的学习，传统的教学方法就是一些解剖示意图展示。视频化病案教学法采用的是实际病例视频、手术视频、动画演示，全面展示手术步骤、并发症出现的机理及预防等，简明扼要。又如耳科学中常见的位置性眩晕的手法复位方法，书中的示意图晦涩难懂，难于掌握。我们就在门诊专门录制了手法复位过程，简单明了。对于喉癌及下咽癌的手术操作，我们给予简明的手术操作过程，并将切除的喉部结构以及保留的喉部结构在视频中予以标出，使学生可以离开书中晦涩的示意图，快速理解手术设计思路及操作要点，并且有身临其境的感觉，不易忘记。又比如对于鼻窦的解剖中关于中鼻甲基板的定义，很多学生似是而非，很难准确说出这一概念的具体解剖部位，我们采用尸头标本结合手术录像的方法，以可视化的实体图像代替了示意图。很多同学课后都反映，看教科书上的关于鼻甲基板的内容都一周了，还没有能够很好地理解这一解剖概念，但是经过课堂上的形象化的视频讲解，仅仅一分钟，就完全领会，感觉一辈子都不会忘记。这一新颖教学方法的应用使耳鼻咽喉头颈外科学由难学变易学。（2）提高了学生上课积极性。通过采用上述教学法，学生均有一种身临其境的感觉。很多学生感觉在学习每一个疾病时，通过课堂上的视频化病案的学习，犹如是一位临床经验丰富的老专家在带自己为患者看病。因为感觉到自己所学的知识能够马上为病人解决病痛，其学习积极性高涨。（3）提高了学生学习主动性：因为课堂是以抛出病例、教学提问为主，所以很多学生在讲课之前，为使得自己的回答更全面、临床推理分析更合理，都会在两方面下工夫：一方面课前预习更仔细；另一方面进一步复习一些医学基础课程，如：生理学、病理生理学、药理学等，以使得自己在回答问题时更充分。（4）改变了对耳鼻咽喉头颈外科的认识，很多学生在学习本课程之前，在头脑中大多有一个传统的认识，就是耳鼻喉科是一个小科室，对耳鼻喉科不是很重视，觉得自己学好大内科、大外科就行了。但是经过我们的课程学习，思想均发生了很大的变化，“没想到耳鼻咽喉科还有这么大的手术。“”竟然那么多全身疾病都和耳鼻喉科有关联。“”耳鼻喉科现在已经不是小科室了，已经是一个具有三级学科的大科室了。”等等，这些同学们的议论真实地反映了他们经过我们视频化案例教学之后的反应。正是由于他们头脑中认识的转变，很多学生立志毕业后从事耳鼻咽喉头颈外科的工作，这是以前所没有的。（5）提高了学习效果。传统的教学方法下，学生在进入临床实习阶段时，常常需要较长时间的适应，很多学生感觉很多课堂上讲的东西在临床中不实用，自己所学的仅仅是头脑中的一些条条框框的知识，当他们真正面对患者时常常处于一种束手无策、呆若木鸡的状态。这种情况在传统的临床医学教学中很常见，究其原因，主要是因为临床医学是一门实践性极强的科学，临床经验的积累均来自于临床实际工作，同时在升华为知识的总结之后，也必须返回来为临床服务，这样的知识才是活的知识，才有生命力。所以临床实践是整个医学教育的核心。本文中采用的视频化案例教学法紧密贴合临床医学的特点，即实用性，所有学习均是临床日常工作的精华总结，因此学生在进入临床学习阶段后，能够快速适应角色的转变，快速适应临床工作，少走了弯路，真正实现了从一名学生到一个名医生的转变。总之，视频化案例教学法是一种以临床疾病的诊断治疗为主线，以实体化、视频化的病例展示为核心的一种全新的案例教学方法。这一授课模式模拟了一个临床医生处理临床疾病的思维过程，既增加了学生对疾病的感性认识，使其有身临其境的感受，又提高了学生学习的积极性和主动性，同时还降低了耳鼻咽喉科学的学习难度。该方法在实际教学工作中取得了良好的效果。
作者：王亮 单位：郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科
