延伸护理服务并不是强调为院外患者提供直接长期的医疗照护服务，而是通过“互联网+”的信息化手段，充分利用基层医疗卫生服务机构的资源，遵守循证护理原则，以患者为中心，帮助患者以及其家庭照护者提高自我护理和家庭照护的能力［1］。《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》强调“互联网＋”是把互联网的创新成果与经济社会各领域深度融合［2］。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求开展智能医疗服务［3］。发挥优质医疗资源的引领作用，积极开展互联网在线健康咨询、预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询等便捷服务。本组在做好院内优质护理服务的基础上，以满足患者不同层次的需求为目标，不断向外延伸护理服务，积极探索门诊护理新模式。
1建立技术协作型延伸护理服务团队
作为全军临床护理专科中心、全军重症监护示范基地、全军烧伤护理示范基地，为将这些优质护理资源有效的下沉，服务基层广大群众，本研究探索了独具特色的访谈培训新模式，组建了以院副院长、护理部主任为首，各科室主任、护士长以及营养师、心理咨询师、运动教练、以及基层医护人员共同参加的延伸护理服务团队，开设了在线《专家访谈》栏目，定期组织专家开展线上讲座和线下示范指导相结合的健康宣教服务，一方面利用多媒体方式，向广大群众宣传正确的健康理念，传播健康养生经验，交流实用的健康生活技巧；另一方面，突出专业性、权威性和系统性，方便基层医护人员利用碎块化的时间在线学习护理最新动态和护理实用技巧。
2建立延伸护理服务标准和流程
依托我国自主研制的北斗卫星导航定位系统和大数据平台，充分利用视联网、物联网和移动互联网技术，构建“医院-社区-家庭”一体化延伸护理服务云平台，实现了“医院-社区-家庭机构闭环服务链”、“专家-医生-患者人员闭环服务链”和“方案-监测-督导业务闭环服务链”（图1）。通过北京护理学会糖尿病专科护士培训后，成立了由3名糖尿病专科护士组成的糖尿病健康教育小组，依据50多名专职医护人员的呼叫中心，采用“互联网+”健康教育模式，培训糖尿病患者使用APP，突破传统的糖尿病教育模式，实现远程指导、在线互动咨询、随时随地督促，避免了一般教育方式的单调，提高了患者依从性，达到有效地控制血糖的目的。同时我们采用线上线下相结合的方式，全面开展线下精细化服务，积极推广诊前宣教、诊间教育、集体门诊、助诊护士等多种形式的诊前、诊中、诊后的护理服务，每周以小组教育形式开展糖尿病“看图对话”活动，目前已成功举办几十场次，服务1000余人次，患者满意度调查达到100%。通过筛选门诊具备使用移动终端基本能力的糖尿病患者，开展了为期1年的跟踪服务，建立了医院糖尿病延伸护理服务标准和流程，以及糖尿病患者干预管理新模式。通过3个月数据显示，提高了糖尿病患者依从性和满意度，提升了优质护理服务的覆盖率（P＜0.01，表1）。通过与信息技术专家合作，我院共同开发出了自主知识产权的信息化延伸护理服务标准、服务流程以及医院护理专家与基层医护之间的交互系统，有效地促进了基层医护人员护理水平的不断提高。同时，也保证了延伸护理服务的远程质量控制。“医院-社区-家庭”一体化延伸护理服务云平台是延伸护理服务的核心和基础。我院在强化住院期间开展健康指导的同时，还为出院患者提供7×24h的健康咨询服务，由院外管理团队对其进行院外血糖跟踪管理，人工服务时间为8∶00-22∶00，其他时间为系统自动服务：（1）日常血糖监测提醒，当患者连续7d未监测血糖时，管理团队利用电话、短信、微信等方式进行监测提醒；（2）血糖异常辅导，在用户出现高血糖、低血糖时，院外管理团队会在10min内及时跟进辅导，协助解除血糖危机，通过短信、电话进行人工干预；（3）为糖尿病等慢病患者，开展护理随访服务，同时采用课表制的方式，安排各科专家及营养、运动、心理等相关专家开展在线视频咨询服务，探索延伸护理视频咨询服务新模式。患者在家中只需配备能够上网的终端（如计算机、电视机、手机、平板电脑等），通过“医院-社区-家庭”一体化延伸护理服务云平台，就能够足不出户地享受医院护理专家“面对面”的指导服务，有效地缓解基层专业人员编制紧缺、护理指导不到位等问题，提高了患者满意度。社区/干休所医护人员通过“医院-社区-家庭”一体化延伸护理服务云平台，可以及时了解患者的生命体征，还可以对患者进行定期随访和评估，了解患者病情和康复进程，及时修订个性化延伸护理服务方案。医院护理专家可以有针对性地组织远程集中咨询、教学和在线护理病例讨论等活动，还可以就社区/干休所医生对患者的随访情况进行督导，特别是进行服务质量的远程评价和管控。
3建立糖尿病患者干预管理新模式
根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》数据，全国18岁及以上成人糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势［4］。我们在试点单位，开展了“宣教、评估、干预、咨询、救助”五位一体的延伸护理服务。
3.1开展糖尿病患者全面评估
我们将评估调查问卷输入计算机系统，通过触摸屏呈现出来，同时配合图片、文字和语音提示，糖尿病患者只需要用手指轻触触摸屏，选择相应的选项即可完成糖尿病危险因素、认知态度行为、以及依从性管理等因素的评估，进行糖尿病危险分级及有针对性的干预管理措施。
3.2实施糖尿病患者干预管理
我们引进美国Joslin糖尿病研究所的最新科研成果，由医院营养学专家根据患者的具体情况和营养需求（热量摄入），预制多元化的“膳食营养处方”［5］。食谱中明确了一日三餐的配比、营养搭配、热量定额等，供不同人群选用，同时，还可以根据每个人不同的饮食习惯进行个性化调整。由医院运动医学专家根据患者的具体情况和热量消耗要求，制定个性化的运动方案和具体运动指标（运动后心率、收复正常时间等）。还利用看图说话的方式，针对日常生活中不同的活动，制造出多种糖尿病突发症状，帮助患者找出低血糖的诱发原因，从而有效预防低血糖的发生。
3.3加强糖尿病患者动态监测
动态监测包括：（1）个性化血糖监测，根据患者血糖控制情况，灵活动态地为患者设置测量血糖的时间及频率，并形成血糖记录的折线图，为医生根据患者自测血糖值，指导药物治疗提供依据；（2）个性化服药提醒，患者选择药物名称、剂量、服药时间保存后，系统自动提醒患者服药；（3）血糖监测异常提醒，监测到患者出现血糖波动时，系统自动提醒患者注意，并通知亲友关注，必要时建议去医院就诊；（4）个性化咨询建议，根据风险评估和日常监测的结果，筛选出糖尿病患者相关危险因素、靶器官损害、临床疾患，个性化地给出相应建议或者由患者咨询在线医护团队，给出更加详尽的个性化建议。
4讨论
4.1坚持“以患者为中心”，提高了糖尿病患者满意度
优质护理服务向“诊前诊后”延伸是指以患者为中心，在思想观念和护理医疗行为上，处处为患者着想，一切活动都要把患者放在首位，紧紧围绕患者的需求，把基础护理与个性化护理相结合，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，提升整体护理服务水平。延伸护理服务不仅要满足患者基本生活的需要，还要保证患者的安全、保持患者躯体的舒适、以及协助患者解决好心理问题，从而取得患者家庭和社会的理解、帮助和支持，提高了患者满意度。
4.2利用信息技术，提高了糖尿病患者依从性
通过“医院-社区-家庭”一体化延伸护理服务云平台，延伸护理服务紧紧围绕患者的需求，提高护理服务质量，严格控制服务成本，制定方便服务措施，简化服务工作流程，为患者提供“权威、系统、便捷”的护理医疗服务，提升了患者的依从性。
4.3通过技术协作，提高了护理服务的覆盖率技术协作型
团队要明确每个岗位的职责和分工，才能做到积极配合，高效服务：医院护理专家负责个性化总体方案的设计、督导并解决疑难和复杂问题；营养、心理、运动相关专业人员进行相关业务辅导；社区/干休所医护人员负责方案的具体实施、定期评估和对患者的指导和服务，有效地促进了优质护理资源下沉，提高了优质护理服务的覆盖率。通过以糖尿病患者健康教育为切入点的延伸护理服务示范应用，将“宣教、评估、干预、咨询、救助”五位一体的延伸护理服务，在军队干休所进行了试点运行，取得了良好的社会效益和经济效益。通过“医院-社区-家庭”一体化延伸护理服务云平台，将视频技术、网络技术与护理医学相结合，有效地缓解了慢病患者多、护理专业人才缺乏等问题；建立了医院专家与基层医护之间的交互体系，有效地促进基层医护人员护理水平的不断提高；探索了医疗护理新模式，填补了国内在该领域中的空白。今后，还要积极探索其他疾病的延伸护理服务，经济类国家级期刊总结更多、更社会医学论文实用的经验。通过优质护理服务向“诊前诊后”延伸，不仅探索“以患者为中心”的护理服务新模式，更将有效地促进远程医疗护理事业的蓬勃发展。
作者：闻智 周丽丽 张晓静
