在传统的胃肠内科理论教学中，通常采用教师讲授，学生被动听讲的模式。这种“教师教、学生学”，单向式信息传递的教学模式晦涩枯燥，扼杀了学生的学习热情和兴趣，大大制约了对医学生临床思维能力的培养，导致学生学而生倦，学而生厌。而医学是实践性非常强的一门学科，仅仅采用教授法让学生掌握实践性极强的医学专业知识，很难达到预期目标和效果。案例教学法（ｃａｓｅｔｅａｃｈｉｎｇｍｅｔｈ－ｏｄ，ＣＴＭ）是以教学内容和目的为指导，以真实病例为基本素材，代之以设问、分析讨论、学生主动参与，是对理论“灌输式”传统教学模式的改革，以其直观生动性调动学生的学习热情和积极性，培养学生运用理论知识并形成临床技能技巧的一种教学模式，能弥补传统教学法的欠缺与不足。因此，在胃肠内科教学中构建完整系统的案例教学体系有着十分重要的现实意义。
１ＣＴＭ在胃肠内科教学中的实施
本文就我们在胃肠内科教学中应用ＣＴＭ的经验做一总结并加以探讨。
１．１案例的选择、布置及学生分组
精选具有一定特性［１］，如真实性，即取材于以往诊治的真实病例或专业网站检索获得的病例；典型性，即选择难易适中、具有一定代表性的病例；知识性，即学生能从中获得知识；针对性，即所选案例与教学内容及目的具一致性；实践性，即选择对临床实践有指导作用的案例；综合性：即能较为全面完整反映理论知识的案例。以此引导学生将既往所学知识体系纵向联系，加深学生对相关理论知识的理解与掌握，理清相关疾病的诊治思路，提高学生综合运用理论知识服务于临床实践的能力。教师将收集整理好的病例以多媒体课件的形式直接展现给学生，使案例要阐述的内容更加生动、清晰、直观，便于学生理解掌握。例如，在炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）的教学探索中，我们精选了临床上较为常见的溃疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒ－ａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）病例，同时还准备了少见（Ｃｒｏｈｎ’ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）病例，里面插入了相关镜下影像图片、视频、ＣＴ成像及并发症图解，对照ＵＣ和ＣＤ病例的主要临床表现、影像特点、图解及临床用药的异同，以使学生对ＩＢＤ的诊断和治疗有一个更为清晰、深刻的理解与掌握。同时将学生分成若干学习小组。
１．２设计相关问题
案例问题的设计是教学实施成功的重要前提和基础。教师需围绕教学大纲、教学目标及容易混淆的理论知识，特别是容易误诊之处、疾病的主要鉴别点及治疗原则，精选案例，并进一步设计相关问题。例如，ＩＢＤ（包括ＵＣ和ＣＤ）其病因、发病机制及临床表现复杂且多变，难以掌握与理解，是胃肠科教学中的难点。所以针对ＩＢＤ病例，我们会提出相关问题：结合病史、查体及辅助检查，考虑患者最可能的诊断？主要诊断依据？还需要提检哪些辅助检查以协助诊断？可能出现哪些并发症？该患者目前应如何治疗？发生哪些情况需要手术干预？明确诊断ＵＣ后，需要进一步思考的问题：ＵＣ与ＣＤ如何鉴别？ＵＣ应用糖皮质激素的指征？ＵＣ应用糖皮质激素治疗时应注意事项等，以便更好地启迪学生的临床思维能力。问题的提出使得学生们对ＩＢＤ有了更加系统全面的认识，提高了学生对ＩＢＤ相关知识学习的兴趣和积极性。
１．３课堂实施与归纳总结
在临床实践中，教师首先指出具体病例分析时应注意事项，强调相关联的理论知识点。针对教师事先整理设计的相关问题，以学生为主体，教师为指导，各小组对所选案例资料进行讨论分析。与此同时，教师要适时地给予有针对性地讲解和指导，帮助学生找出解决临床实际问题的关键点，最后列出疾病的可能诊断、诊断依据，尚需与哪些疾病鉴别，其主要鉴别点？如何治疗等。最后教师归纳并总结，对讨论过程中出现的知识点、关键点进行重点讲解，同时适当介绍该疾病研究方向的最新前沿与进展，同时指出讨论中存在的问题，并根据讨论过程中表现出的优点和不足，提出今后努力的方向。教师的解析能够帮助学生理清疾病诊治思路，对疾病的诊治有了更全面系统地认识，对提高学生分析、解决问题的能力以及临床思维能力的启迪与培养起重要作用。
２实施ＣＴＭ的必要性及优势所在
２．１激发和培养学生的求知欲望，充分调动其学习积极性
在传统理论教学过程中，学生始终处于被动地位。而ＣＴＭ，通过对真实案例的分析讨论获取理论知识，学生由被动地接受知识变为主动学习，独立思考，充分调动了学生的学习热情，显著提高了学生的学习兴趣和积极性。ＣＴＭ既重视理论，更注重实践，倡导学生以临床资料为线索，使学生运用所学理论知识，对精选病例资料加以分析、总结，学生变被动听课为主动思考、主动参与，激发和培养学生的求知欲望，充分调动其学习兴趣和积极性。
２．２培养学生解决临床实践问题的能力
通过讨论分析案例，学生对精选案例有了充分理解，在教师的正确引导下，对所选病例做出诊断及恰当治疗。这种以教师为指导、学生为主体的ＣＴＭ，有助于学生对所学相关疾病理论知识的理解与掌握。ＣＴＭ更注重医学生临床诊治思路的扩展和实践能力的培养，培养学生积极思考、主动参与，真正做到“授之以渔，而非授之以鱼”，提高学生解决临床实践问题的能力［２］。
２．３提高医学生的临床技能
医学生的培养是一个长期且艰巨的任务，其培养的最终目标是做一名治病救人的合格医生。通过ＣＴＭ的有效实施，学生如同身临其境，在模拟的疾病诊治中，学生主动思考，认真分析并最终解决临床实际问题，激发了学生的学习热情、调动了其积极性。通过ＣＴＭ的实施，有效促进理论向实践的转化，提高学生的临床技能［３，４］，为其将来步入临床工作奠定基础。
２．４弥补教学资源的不足
目前我国医学临床教学面临诸多问题与挑战：一方面学生需要不断接触患者来逐渐积累临床实践经验，将平素所学理论知识转化为临床知识和技能；另一方面由于疾病谱的变迁、疾病的地域差异、疾病季节性变换特点及医院收容患者的制约，加之患者自我保护意识不断增强，不愿作为医学生的实习对象，更不愿主动配合教学，造成临床教学资源不足，医学生临床实践机会逐渐减少，进而导致理论教学脱离临床实践，不利于医学生临床思维能力的启迪与培养。ＣＴＭ可有效促进理论知识向临床实践的转化，从真正意义上做到学以致用，让学生的临床思维能力得到进一步提升，弥补教学资源的不足。
２．５建立高素质师资队伍
相对于以教师为主的传统教学，ＣＴＭ对教师提出了更多更高的要求。课堂案例讨论过程中，教师需答疑解惑，故教师需具备深厚的理论基础和丰富的临床实践经验，更需掌握相关疾病及诊疗技术的前沿及进展。同时根据医学理论的不断更新和诊疗技术的发展变化，及时进行必要的修正、更新，对教师教学水平的提高有积极作用，可培养并建立具有一定案例教学经验，适应时代要求的高素质师资队伍。
３案例教学中应注意的问题
３．１在教学过程中注意诸多教学方法的联合应用
传统教授法在教学过程中固然有其不足，然而其适用性、稳定性好，有较好的系统性，教学改革时不宜全盘否定。只有将不同的教学法在联合应用，才能充分发挥其各自优势，取得良好的教学效果。
３．２案例的选择
案例质量是决定教学成功与否的关键。案例的选择应结合学生的现有知识水平。教学实践中，更应选择难易适中的案例，才能激发学生的兴趣及学习积极性。选择能比较全面反映出教学内容及目标的案例，使学生在案例分析讨论的过程中理解并掌握难点和重点，有利于临床思维能力的培养和强化。
３．３加强教师对教学进程的把握
总之，在胃肠内科临床教学中，采用ＣＴＭ教学使学生变被动接受知识为主动思考，充分调动学生的学习积极性。ＣＴＭ与传统教学法联合应用，可进一步整合并优化已有教学资源，激发学生的学习热情和兴趣，提高其分析问题、解决问题的能力，并帮助学生积累更多的实践经验，从而为其日后的胃肠内科学习与临床实践奠定坚实的基础。在医学教育新趋势下，ＣＴＭ可培养适应新医疗模式、具有良好交流沟通能力、基本功扎实、工作能力强的适应时代要求的高素质的创新型医学专业人才。
作者：王丽英 范爽 刘兆辉 单位：吉林大学第二医院
