居丧是指任何丧失事件，通常指经历某个人(亲人、爱人、亲密朋友)的死亡的一段经历或体验感受。居丧风险指一个人经历他重要的人的死亡后，对其负面结果易感性的程度。“风险”特指导致负面健康结果的可能性而不是被指定的原因和结果〔1〕。丧偶是老年人晚年生活中最震撼心灵的应激事件，丧亲之痛导致老人健康问题增多，适应晚年生活的能力下降〔2〕，甚至增加其死亡风险。近些年，科学预测丧偶老年人的居丧风险逐渐成为老年学领域关注的热点问题。本文综述丧偶老年人居丧风险评估的相关研究。
1国外丧亲者居丧风险评估工具
1.1居丧风险指数(BＲI)BＲI最初是由Parkes编制的量表，后Pilot将BＲI修改为8条目量表，量表Cronbachα系数为0.64，将其中4个关于情绪反应和应对能力的条目去掉以后，Cronbachα系数变为0.80，内部一致性效度变大，最终形成了4条目量表〔3〕。条目分别为“愤怒”、“自责”、“与家庭成员之间的关系”和“是否需要专家帮助应对”等，得分＞10分者为高风险，7～10分为中度风险，＜7分为低风险〔3〕。澳大利亚昆士兰大学BlueCare护理实践与研究发展中心(ＲPDC)将BＲI简版纳入该中心研制的姑息路径工具包，量表需在患者死亡之前或死亡之时完成，由姑息照顾的工作人员对居丧者进行评估，在评估之前护士需经过4h的训练。该量表短小精悍，便于使用，但评估内容相对较少，有些风险因素没有涉及，在应用时可能存在一定的局限性。1.2居丧风险评估工具(BＲAT)BＲAT是由加拿大维多利亚护理院专家制定的一个评估工具。该工具早在2003年进入临床试用，并在2006年接受了修改，添加了4个保护性因素条目，得到2008版本的评估量表，目前在维多利亚护理院的网站上登出使用。2008版本的工具共包含10个项目，40个条目，5级风险评估，分别是:①没有已知风险，②最小风险，③低风险，④中度风险，⑤高风险。BＲAT具体分为40个条目，共包括“亲属关系”2个条目，“照顾者”1个条目，“心理精神健康”2个条目，“应对”8个条目，“青少年和孩子”4个条目，“精神领悟或宗教信仰”1个条目，“当前压力源”4个条目，“之前的丧失经历”4个条目，“关联支持”4个条目，“关于病患、照顾和死亡的情况”6个条目及“支持积极居丧结果的保护性因素”4个条目。该量表的评估对象是接受姑息照护的病患家属，并非针对丧偶老年人;该量表主要是由护理人员在姑息照护机构进行评估;该量表不能测量更深的心理现象，如认知方式、人格特征、依恋类型，而这些因素也可能成为测量居丧风险的指标;该量表还有一些项目带有一定的主观性和歧义性〔4〕。1.3居丧风险评估文档Melliar-Smith〔5〕指出美国加利福尼亚的圣安关怀院的护士和社会工作人员认为关怀院中的死者家属应得到支持和帮助，尤其是在死者刚去世时，且在临床中成功实施风险评估有利于居丧风险管理和实现丧亲者的需要。通过工作人员计划、组队、实践、整合反馈资料形成评估文档。该评估文档包括照顾者或亲属的基本信息、风险因素目录、调查者的个人观点，其中风险因素为主体。基本信息包括死者的姓名、死亡日期、年龄，被调查者的姓名、与死者关系、电话、地址等;风险因素目录包括8个项目，即“住在护理院的时间”、“死亡方式”、“主要照顾者对疾病的认识和行为”、“主要照顾者与患者的关系”、“照顾者的精神问题”、“预期的悲伤反应”、“照顾者的已知生活创伤经历”和“照顾者的躯体和心理健康状况”;调查者的个人观点包括患者死亡时被调查者的反应、他们的应对方式两个问题。参与患者临终阶段的护士应在24h内完成丧亲者的居丧风险评估，辨别丧亲者需要帮助的程度，预防他们发展为复杂悲伤。该评估文档专业性较强，通过培训的临床专家、护士及社会工作者对在姑息护理关怀院中的死者家属进行早期的评估，使用范围比较局限。1.4复杂居丧结果风险评估指南该指南由澳大利亚墨尔本姑息护理中心开发，对接受姑息照护的病患家属进行复杂居丧结果风险评估，从患者接受姑息照护就已开始对其家属进行丧亲悲伤的评估，内容包括死亡者所患疾病、终末照顾、死亡性质、丧亲者性质、人际关系及死亡者特征，评估比较复杂。该指南包含了复杂居丧结果危险因素清单、家庭关系指数、创伤悲伤3个量表〔4〕。复杂居丧结果危险因素清单，包含已逝者的特征(身份)、已逝者疾病特征或死亡性质、居丧者的特征(身份)、居丧者与已逝者之间的关系(情感)。家庭关系指数(FＲI)，用于测量居丧者和家人的关系，共12条目，每个条目选择“正确”或“错误”。创伤悲伤量表(ITG)是由HollyPrigerson研制的量表，用来评估丧亲者是否发生复杂悲伤结果，共36条目〔1〕。其中34个条目由个人填写，包含采用5级评分标准评估的33个量化条目和1个非量化的开放性条目;2个条目由办公室负责人员填写。根据该评估指南，评估应根据病情、病患死亡的发展时期在不同时段实施，评估次数多、时间长，与一般评估量表不同。且评估内容、方法、对象较多样化，如评估对象包括小孩、青少年、成年人等。该评估指南并没有特别针对丧偶老年人提出居丧风险的评估内容和方法。
2国外丧偶者的心理状态
测量量表Zisook等〔6〕认为丧偶者焦躁的情绪、症状和行为从丧偶开始可能一直持续到丧偶后4年甚至更长时间跨度，而老年丧偶者的悲伤反应比预期的反应和时间要严重、长久，并且在丧偶后的第一年病态悲伤的发生率非常高，导致老年人较高的居丧风险。悲伤被定义为对居丧的最主要的情绪反应，包含各种各样的心理和身体上的应变。国外学者〔7〕认为丧偶后的悲伤分为急性悲伤、整合悲伤和复杂悲伤。急性悲伤指丧偶后最初的反应，通常比较强烈，带有破坏性。整合悲伤是丧偶者在接受配偶死亡的永久反应，在这个阶段丧偶者已经适应没有配偶的新生活并对生活感到满意。经过急性悲伤期进入整合悲伤期，大部分人能从悲伤的感情中恢复至正常生活，这属于正常悲伤反应。如果悲伤反应比较持久，经过一段时间后，依然还是有各种急性悲伤的症状、产生负面健康结果，这时候的悲伤反应演变为复杂悲伤。国外研究表明，将近有7%的居丧老年人可能发展为复杂悲伤〔7〕。复杂悲伤导致负面健康结果的易感性或可能性，构成居丧风险。因此，测量丧偶者的心理状态和情绪，可以间接评估丧偶者的居丧风险。除了前面提到的测量丧偶者悲伤的ITG，国外还研究很多用于测量丧偶者心理状态和情绪、用以间接评估丧偶者居丧风险的量表〔8〕。2.1德克萨斯州悲伤改进量表(TＲIG)应用丧亲症候学测评方法评估丧偶者丧偶后过去(配偶去世初)及现在(配偶去世一段时间，可以是3、6、12个月)的悲伤反应强度。量表共21个条目，5级评分标准(从“完全正确”到“完全错误”)，其中包括非量化的开放性条目。TＲIG分为两部分:①关于过去悲伤行为，初始Cronbachα系数范围0.77～0.87;②关于现在的悲伤情感，评估丧偶者对已逝者感觉的情感反应，初始Cronbachα系数范围0.69～0.89。Gilbar〔9〕使用TＲIG对134例配偶因为癌症住进临终关怀院的丧偶者(35～89岁)进行研究，分别在丧偶后3个月及12个月进行调查，结果表明:在临终关怀院短时间(1～7d)住院比长时间(＞8d)住院对丧偶者丧偶后的心理调适有有益的影响，有利于降低丧偶者的居丧风险。该量表在近年来应用较广泛，可以应用于成年人的各年龄段。2.2居丧应对自我效能感(BCSE)BCSE是一个有效预测丧偶者情绪压力、心理精神健康和自感健康的效应指标工具，共有33个条目，7级评分标准(从“1没有自信”到“7完全自信”)，Cronbachα系数为0.99。Benight等〔10〕采用此量表对102例女性丧偶者进行研究，她们的丈夫都死于癌症，并且她们都参与了丈夫的临终照顾。结果表明，BCSE对居丧期间的积极和消极健康结果有重要的预测功能。得分低者可通过接受干预提高BCSE。2.3居丧现象问卷(BPQ)BPQ用于评估丧偶早期的居丧者的悲伤、生气和罪责感、对已逝者的想念及依恋的程度和形式，共22个条目，4级评分制(从“0从不”到“3经常”)，Cronbachα系数为0.83。Byrne等〔11，12〕将新近丧偶的男性老年人与尚处于完整婚姻的男性老年人对照，进行队列研究，采用BPQ在老年人丧偶后的6w、6、13个月3个时间点进行调查。研究结果显示，只有6w后问卷的得分有显著性差异。Kissane等〔13〕同样使用BPQ对268例丧亲者进行调查，其中有丧偶老人、丧偶青年人及丧失长辈的孩子。结果显示，BPQ对居丧老年人的不同性别之间、配偶和子女间、居丧时间的早期和晚期阶段的丧亲之痛的强度有不同结果。BPQ是一个有效和可靠的悲伤(包含情绪、认知和行为)测量尺度，可以从丧偶者早期的悲伤反应预测居丧风险，其研究对象主要是新近丧偶的老年人。2.4持续联系量表(CBS)测量居丧者与已逝者的持续联系，如去已逝者墓地、入梦、继续爱意表达、思念和回忆等。CBS包含10个分量表，共204个条目，8级评分标准(从“1极度不精确”到“8极度精确”)。Waskowic等〔14〕对77例丧偶老年人研究表明老人对配偶的依恋类型影响其悲伤反应。但是量表内容冗长复杂，在临床和生活中应用存在一定的难度。2.5复杂悲伤量表(ICG)ICG用于评估病理性或复杂悲伤，如不信任感、不知所措、回避、生气、震惊、分离焦虑等，引起其他疾病(癌症、高血压、心血管病等)的并发或长期患病率的增高。ICG是由Holly博士等人于1995年编制的一个量表，共19个条目，采用5级评分标准〔15〕。内部一致性检验Cronbachα系数为0.94，重测信度为0.80;与贝克抑郁量表(BDI)关联效度(r=0.67，P＜0.00l)，与TＲIG关联度(r=0.87，P＜0.001)明显，与悲伤测量量表(GMS)的关联度(r=0.70，P＜0.001)明显。ICG是一个高水平的评估个体经验潜在不适应的悲伤，并且内部测量一致性较高的可信量表。
3国内丧偶老年人居丧相关研究现状
丧偶老年人的自评健康状况、抑郁患病率明显低于有偶老年人〔16〕，老年人丧偶后抑郁的发生率高，主要与情感障碍、疾病、经济状况、社会支持缺失及缺乏必要的社会活动有关〔17〕。丧偶老年人受经济问题的困扰也相对较多，他们的生活方式相对比较消极〔18〕。焦开山〔19〕研究表明中国老年人丧偶与死亡风险具有显著关系。长期丧偶老人的死亡风险显著高于长期有偶老人，而长期丧偶对死亡风险的影响不存在显著的年龄组差异;老人在丧偶初期，其死亡风险会大大增加，而新丧偶对低龄老人死亡风险的影响要远大于高龄老人。丧偶影响老年人健康的机制在于配偶的照顾作用，来自配偶的生活照顾对于老人的寿命发挥着重要影响。因此，应当鼓励丧偶老年人再婚〔20〕。国内文献尚未提及居丧风险。冯斌〔21〕曾将居丧反应认为悲伤、哀痛，指对重大丧失的正常性反应，将居丧反应分为正常悲伤和病理性悲伤。对于病理性悲伤引起的疾病名称尚未统一定义，文献中多用居丧综合征、居丧反应、居丧障碍〔22〕等表示。国内也未见丧偶老年人居丧风险评估量表的相关研究。综上，国外学者开展对居丧风险特别是丧偶老年人居丧方面研究时间较早，研究内容较丰富，研制了不同的居丧风险评估工具和量表。借鉴国外对丧偶老年人居丧风险的评估工具，结合国内对丧偶老年人的健康状况研究，编制简单、易于操作、符合中国国情、针对丧偶老年人的居丧风险评估量表，将有助于科学预测我国丧偶老年人的居丧风险水平，为丧偶老年人提供及时有效的丧亲服务，提高其生活质量，也将为政府制定相关丧偶老年人的干预政策提供科学依据。
作者：马翠翠 宋洁 张成成 单位：山东中医药大学护理学院
