1美国全科医学发展的历史背景
美国家庭医学的前身是美国全科医学，其学会成立于1947年。当时全科医生的培养模式为医学院学习4年，实习期1年。与目前我国培养大学本科医生的路径相似。美国医学的专业化发展对美国全科医学造成了重大冲击:全科医生数量迅速减少，其工资待遇和社会地位明显下降。为扭转这一局面，全科医学会采取多种措施增加全科医学的含金量，进行专科化，以获得专科医学会承认。全科医学教育从1年的实习期增加到3年的正规住院医生培训，同时积极建设正规的住院医生培训基地，建立和完善规范化培训大纲和内容，强化临床各主要学科基本技能的综合性训练。学习结束后通过专科学会的严格考察、认证后方可申请执照独立行医。同时为了区别过去的低质量全科教育，把全科医学改为家庭医学专科，其专科学会在几经周折后于1969年得到正式认可［4］。但家庭医学服务在美国的发展之路一直坎坷不平，美国专科医生掌握了美国医疗服务的定价权，导致专科服务收费水平远高于基础科服务水平，致使家庭医生待遇明显低于专科医生［5］。在1950年前后全科医生的工资和专科医生工资相当，比例达专科医生工资的0.90以上，随后不断下降，到2012年家庭科等基础科医生的工资只有专科医生的0.43左右，促使从事专科医学服务的医生人数迅速增加，超过了从事基础科服务医生的人数。因此家庭医学专科的诞生并没有阻止美国家庭医生数量下降的趋势。目前美国的家庭科医生数量只占全部行医人数的12%。基础科医生(包括普通内科、普通儿科、老年科、家庭科和全科等)比例约占全部行医人数的34%，距离合理的比例50%～60%相差甚远(见图1)。但是家庭医学在美国的发展状况并不是全球家庭医学发展的主流，家庭医学作为一个专科逐渐得到美国医学卫生领域的有识之士和其他发达国家政府与医学界的认可，这些国家在学习美国家庭医学专业化、提高专业素质的基础上大力发展了家庭医学(全科医学)。欧洲等其他发达经济体将其作为国家基础医疗卫生服务的主体。在这些发达国家，家庭(全科)医生占全部执业医生的比例基本保持在50%～60%的较合理水平，工资水平与专科医生接近，与专科医生享受同等的社会地位和声望。这些国家的整体健康水平和居民对医疗保健体系的满意度均在美国之上［3］。美国医学的专业化和家庭医学发展受阻给美国经济、社会发展和居民的健康福利带来了广泛影响。在专科医学团体的强大游说和金钱攻势下，1965年美国国会未能立法建立全国统一、人人享有的医疗保险体系，而仅建立了照顾残疾人、老年人和部分穷人的小范围国民保险(Medicare和Medicaid)。在国家医药卫生战略决策整体失误的环境下，美国专科医学迅猛发展，高新昂贵的专科手术和检查代替了基础医药服务，人均年医疗开支自1980年后直线升高，远远超过其他发达国家，至2011年达到经合组织(OECD)国家平均水平的252%［6］。医药卫生的高额支出并没有很好地改善美国居民的健康水平，2011年OECD国家人均寿命期望值达到80～83岁(人均年医疗开支3375美元)，而美国人均期望寿命仅为79岁，落后于其他发达国家。同时在医疗保健的质量、可及性、有效性、平等性等方面均落后于许多发达国家［7］。通过多种途径的研究表明，美国医药卫生服务中各种浪费数量接近每年医疗服务总开支的50%［8－10］。总之，美国医疗服务系统以专科医疗服务占主导地位，家庭医学服务被边缘化。
2美国家庭医学专业的发展趋势
虽然家庭医学科在美国医疗服务系统内没有得到应有的地位和重视，但通过美国家庭医学专业医生几代人的不懈努力和追求，作为医学的二级学科，今天已经发展得相当完善:全国家庭医学住院医生培训基地接近500个;住院医生培训课程设置得非常充分合理;培训经验丰富，师资力量雄厚;职业发展路径明确:大部分人成为基础医疗服务的执业主治医生，少数人从事临床教学和科研，培养下一代家庭医生;工资待遇稳定，虽然比不上专科医师，但为中上等水平;社会地位和声望得到广泛认可;美国医药卫生服务当前的危机和奥巴马的新医改政策，使基础医疗服务和家庭医学受到更多的重视，其发展前景更为明确，社会需求进一步增加，工资待遇将有所提高，与专科医生的差距有望缩小。
3中国政府新医药卫生改革的背景
新中国在成立后的前30年间，实现了经济的快速发展，人均GDP从1949年的26美元增加到1979年的269美元(增幅达7.5倍)。从绝对数来看，当时经济水平仍然非常低下，但是由于当时制定实施了正确的医药卫生服务政策，即强化公共卫生和基础医药卫生服务，把服务的重点放在基层，放在农村，国家和集体负担绝大部分医药费用(达85%以上)，结果创造了世界医药卫生服务的奇迹，我国人均预期寿命从1949年的35岁增加到1979年的68.1岁，迅速超过同期的韩国，向发达国家追赶(见图2、3)，同时孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率大幅下降。WHO曾向发展中国家大力推广“中国模式”［11］。自1978年改革开放后的30年，我国人均GDP从1979年的269美元增加到2009年的3724美元(增幅达13.8倍)，到2012年达到6100美元(增幅达22.7倍)，进入中等发达国家的水平。然而市场化经济改革并不适用于医药卫生服务领域，其彻底破坏了我国已有的以预防和基础医疗服务为重心的医药卫生服务体系，专科医疗服务成为绝对的主体，医药费用大幅上涨，出现了看病难、看病贵等问题。我国人均预期寿命在这30年中仅增加了6.6岁，与发达国家差距拉大，而同期南朝鲜增加了14.8岁，追赶上了发达国家行列(见图2、3)［11］。造成我国上述医药卫生服务水平停滞不前的原因是多方面的。从医学卫生服务领域本身来分析，其原因在于放弃了预防医学的根本原则，基础医药卫生服务系统基本上被破坏，基础科医生队伍十分薄弱，具体表现为5C服务体系的缺失:首诊方便的服务(FirstContactCare)，综合性多学科的服务(ComprehensiveCare)，连续性长期负责的服务(ContinuityCare)，全方位协调的服务(CoordinatedCare)，热情周到的服务(Compas-sionateCare)。我国自建国以来的60多年，由于历史上的各种原因一直没有建立临床门诊技术劳务的服务价值价格分级编码体系(Evaluation＆Management，E＆Mcoding)。基层门诊技术劳务服务免费，医生获取报酬的途径主要是通过做检查、开处方等手段。在不少情况下这些检查和大处方是非医学必需的［12］。我国政府和医学界在新中国成立后，经过60多年的反复探索，结合国际上的先进经验，提出了新医药卫生改革方案，确立了建立全民医保的战略决策，坚持基础医疗服务为主导，强调预防第一，将疾病防治窗口前移，“治未病”;大力发展全科(家庭)医学，把基础医疗服务下沉到基层的城市社区诊所和农村乡镇卫生院，也就是把公共卫生和基础医药卫生服务送到居民的家门口，同时建立全国基本药品目录体系，降低虚高的医药费。最终达到我国居民人人享受平等的高质量医药卫生服务的目标，提高国民健康水平［1］。
4我国全科(家庭)医学的发展路径
从制度设计的层面来讲，我国的新医改已经使中国的全科(家庭)医学得到了大力发展。国家把基础医疗服务和全科(家庭)医学放在了国家医保的核心，成为医学服务的主流。但是我国全科(家庭)医学本身的发展还刚刚起步，面临着一系列巨大的困难。我国现有的医学院校均是专科医生的培养基地，大多数基地对全科(家庭)医学建设和医生培养缺乏经验和师资力量，特别是全科医疗临床师资、专家、骨干匮乏。我国急需大规模建设几百个全科(家庭)医生培训基地。全科(家庭)医生的社会地位低下，不受尊重。卫生行政部门和大学医学教育对新引进的全科(家庭)医学学科概念的内涵和职业发展路径认识不到位，相应的政策操作性较差。目前，我国全科(家庭)医生(经转岗培训)的工资待遇低，而正在接受培养的全科(家庭)医生对将来的工资待遇及职业发展前景不乐观。导致愿意学习全科医学及将来从事全科(家庭)医生工作的学生不多。政府在全科(家庭)医生待遇这一关键措施上没有提出具体的政策目标。我国自新医药卫生改革方案和发展全科医学的国家方针确立后，国家已经投入大量人力、物力，取得了阶段性的进展。国务院有关规划要求我国在2015年培养出15万合格的能服务于基层的全科医生，到2020年培养出30万全科医生。从目前的实际进展来看，要实现这一宏伟目标，需要踏踏实实地完成大量工作。根据各国实施全民医保和家庭(全科)医生负责制的成功经验，结合国内实际情况，目前急需解决和重视以下几方面内容。4.1必须尽快实现宏观医学教育模式的转变，从过去的专科医学服务模式转移到基础医学卫生服务模式。必须清醒地认识到我国全科(家庭)医生培养的艰巨性和长期性。全科(家庭)医生将是我国今后给广大国民提供基础医药卫生服务的主体，需要达到全部执业医生总数的50%～60%及以上。如果想达到2020年前培训出30万全科医生的目标，培养高质量的全科(家庭)医生应该作为所有医学院校的核心任务。各地医学院校必须认真学习领会中共中央国务院新医改方案［1］和建立全科医生制度的指导意见［2］，把培养全科(家庭)医生作为今后教学工作的中心任务来完成。必须科学设计，统一规划，尽快建立完善的全科(家庭)医学科系，作为培养基地，为培训高质量的全科(家庭)医生队伍打下坚实的基础。4.2明确全科(家庭)医生的工资待遇水平是推动全科(家庭)医学健康发展的关键。我们一直呼吁把接受正规培训的在基层从事基础医药卫生服务的全科(家庭)医生的工资提高到当地二、三级医院专科医生的平均水平。2011年中国人均医药卫生开支为273美元，仅为OECD国家的8%(3375美元)，为韩国的12.4%(2198美元)。我国政府在医药卫生服务领域的投入存在巨大的缺口，需要加大投资力度。这些投资的重心是基础医疗卫生服务领域，其中相当大的部分是用于支付在基层工作的全科(家庭)主治医生的工资。上海的医药卫生改革在这方面已经取得成功的经验，大幅提高社区全科医生的待遇后，其工作积极性明显提高，医疗质量和服务水平明显改善。同时他们和中国疾控中心(CDC)密切合作进行慢病管理，也取得较好的效果。2013－08－17，上海市卫生和计划生育委员会在中国卫生论坛会议上表示上海市卫计委将全力提高全科医生收入，使其接近或者基本达到三级医院专科医生水平［13］。从现有的材料分析，我国对乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心的投入有相当大的力度，如果把现有的投入资金合理有效使用，重点提高全科主治医师的工资待遇已有相当大的可行性。4.3根据中共中央国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》，“鼓励地方按照有关规定设置特设岗位，招聘优秀的专业技术人才到基层医疗卫生机构工作”［2］。各地应积极使用中央给予的现有政策，通过设置特设岗位，把到乡镇卫生院和城市社区门诊服务的全科主治医生的工资提高到当地二、三级医院的专科医生水平。令人可喜的是近期中央有关部委已经开始实施这一计划，提出2013年度开始首先在安徽、湖南、四川、云南4个中西部省份开展全科医生特设岗位试点工作，实施全科医生特设岗位计划所需资金由中央和地方财政共同承担，中央财政对中西部试点地区暂按年人均3万元的标准补助，各地要在中央财政专项补助的基础上落实配套资金，特别要落实特岗全科医生的工作生活补贴、培训经费、社会保险等政策保障［14］。4.4积极培养和提升全科(家庭)住院医生培训的师资力量，加速建立我国规范化全科(家庭)医生培训大纲和基地。目前我国的全科医生培训基地大部分是为培训转岗医生而建立，在师资资质、培训大纲设置、临床培训环境配置等方面，与下一阶段正规的全科(家庭)住院医生3年规范化培训(以医学院毕业生为培养对象的5+3模式)的培养制度要求相差甚远。其培训效果和质量是否达到全科医学的临床技能和独立开业的水平，有待检验。我国现有几个较正规的全科(家庭)住院医生培养点的毕业生应该被充分利用。同时积极引进国外家庭/全科医学师资力量，弥补不足。4.5我国现有的全科住院医生培训大纲存在较大的缺陷。全科住院医生培训大纲的核心应该是贯穿于3年培训全过程的全科医学社区门诊服务技能训练和全科医学科病房诊疗服务技能训练。现有的培训大纲第1阶段专科轮转(27/33个月)中只有其他各专科，没有全科科室的病房轮转，也没有要求住院医生每周有全科门诊服务。短期全科门诊和社区服务训练集中安排在培训最后的6个月，没有把各专科的轮转和全科医学病房与门诊的临床实践相结合，没有将理论学习有机地整合在一个完整的体系中，培训效果有限，培训的毕业生将难以胜任全科工作。4.6积极建设我国居民健康服务之家(PeopleCenteredHealthHome，PCHH)，即规范基础医疗服务单位，包括城市社区医疗服务中心(诊所)和农村乡镇卫生院。PCHH是提供基层医疗卫生服务的直接主体或核心单元，其建设和运行是否完善及提供的医药卫生服务质量直接关系到我国新医改的成败。目前国家对基层医疗服务机构的投资相对充分，但关键是没有好的运行机制和高质量的全科(家庭)医生主持门诊业务，因而不能提供令居民满意的高质量的医药卫生服务。4.7中国全科医学职业发展路径展望。设置特设岗位，提高工资待遇是第一步［14］。经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位［14］。绩效考核使红包阳光化，公平公开。要将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为全科医生职称晋升的重要因素［2］。从事全职临床工作的主治医生应该免去职业晋升的科研论文压力。学位优化设计，可以考虑对医学院毕业生(1～4+4)考核合格授予医学硕士，对住院医师培训合格毕业生(1～4+4+3)授予医学博士学位。
5医疗卫生服务中的常见误区和观念更新
5.1基层医疗卫生服务概念误区为促进我国的基础医药卫生服务事业健康发展，应该纠正有关领域长期存在的概念误区。PrimaryCare(PC)的正规概念应该为基础医疗卫生服务，是由全科(家庭科)或其他通科医生(PrimaryCareProvider，PCP)为居民提供的具有5C特征的综合性医药卫生服务，但绝不是“初级(En-tyLevel)”的医疗卫生服务。其对应的概念为住院服务或专科医疗服务，包括二级医疗服务(SecondaryCare，由PCP请求的住院或专科医疗服务)和三级医疗服务(TertiaryCare，由PCP或二级医院请求学术医疗中心提供的住院或专科医疗服务)［15－16］，而不是相应的高级医疗卫生服务(本身不存在的概念)。我国医学文献或政府文件中常见的概念“初级医疗卫生服务”存在很大的偏差或误译，导致人们普遍误解。过去我国一穷二白，没有经过正规培训的赤脚医生是基层医疗卫生服务提供的主体，医疗卫生服务水平低下，称之为初级医疗卫生服务也情有可原。但目前我国的社会经济生活水平、医药卫生服务水平和医生的正规培训都有大幅度提升，同时我国居民对医药卫生服务日益提高的需求，都要求纠正这一错误过时的概念，正本清源。同时像草根(grassroots)医疗服务和草根医生的概念都应该弃用。5.2医生分级的误区在美国等世界发达国家的医疗卫生服务系统中，医生的级别只有两类，即住院医生和主治医生。住院医生只能在导师主治医生的监督指导下看病开处方。住院医生培训合格毕业后具有独立执业的水平，即成为主治医师，直至退休。主治医生的工资待遇在毕业后的起薪就是行业水平的高工资，随着执业年数的增长会有小幅度的级别增加。医院诊所的主任或副主任基本上都是兼职，工资待遇是其主治医师的薪资，加上微不足道的象征性的行政职务津贴。在我国有住院医生、住院总医生、主治医师、副主任医师和主任医师之分，且与工资待遇直接相关。其形成有历史原因，但这种体系在我国建立规范化住院医生培训制度后，所导致的不必要的职业晋升压力已经过时，并对主治医师开展正常的临床医疗服务，建立良好的医患关系都有非常不利的影响，应该考虑逐渐退出机制。我国必须建立主治医师准入机制和负责制服务体系，以有利于提高整体医疗卫生服务质量，与国际上的通常做法接轨。5.3临床学位分级的误区美国的医学教育属于研究生教育(professionalpostgraduateeducation)，硕士和博士连读(4年)，毕业时获得准博士学位(不能独立看病)，住院医生毕业后方可独立行医，拿到真正医学博士学位(MD)(见表1)。其他发达国家的医学教育类似于美国或为本科和研究生连读，毕业时授予医学硕士或博士学位。大部分医生从事专职临床医学服务，小部分医生从事临床医学服务，外加科研与教学工作。只有极少数十分热衷于科研的医生选择去读PhD博士学位(以研究为主)，与工资待遇和职业晋升无关。我国的五年制医学院教育应该考虑为学士硕士连读，毕业后授予硕士学位，住院医生毕业后授予医学博士学位。在将来医生需求缓解后可以考虑延长5年制医学院教育到6～8年，和发达国家看齐。在我国现行体制下，由于职业晋升的压力，不少以临床医学服务为职业方向的医生或毕业生报考学术性硕士和PhD博士学位，这是对临床医学人才培养的误导和浪费，尤其对于全科医学学科，应该尽快开展研究和纠正。考虑到预防医学和公共卫生在国家医药卫生服务体系中的重要性，住院医生毕业后攻读公共卫生硕士学位(MPH)能够明显提高他们社区医疗卫生服务的质量，含金量高，值得提倡。5.4全科(家庭)医学与专科医学的误区全科(家庭)医学是一门建立在临床各科基本知识和临床技能之上的综合性临床学科，为最主要的基础医学服务学科，与之相对应的是对某个医学领域有相应专业培训的专科医学［16］。全科(家庭)医生在整体上比专科医生具有更多的医学卫生知识和临床技能，因此全科和专科医生都应该得到同等的社会地位和声誉，也应该得到相近的工资待遇!
作者：徐国平 李东华 牛丽娟 王家骥 单位：广州医科大学
