1透析患者的自身因素
1．1透析患者的躯体功能
维持性透析患者存在贫血、心功能不全、肾性骨病、慢性微炎症状态、尿毒症性肌病、神经病变导致的骨骼肌力量减弱及合并其他并发症等原因，使透析患者的躯体活动能力下降，活动量减少。长期的体力活动不足或久坐的生活方式导致患者体能和运动耐力下降以及严重的疲劳感［5］。2～3周的卧床可导致明显的肌纤维萎缩，肌肉直径可下降达50%，肌活检显示不仅纤维的体积减少，纤维的数量也有所减少［6］。国外报道显示透析患者躯体活动能力在透析后以3．4%/月的速度进行性下降，长久静坐者较经常活动者在血液透析1年后死亡危险增加62%［7］。Painter等［8］在其开展的透析患者运动锻炼干预研究中显示，退出运动锻炼的患者中20%因健康状况的恶化(如脑卒中)而中止参与锻炼计划。
1．2透析患者对运动治疗的认知和意愿
透析患者对运动治疗益处的认知程度和是否存在运动意愿是影响患者运动的重要因素。患者的运动态度、运动的动机、对运动治疗的正确认识、对运动的不良反应的顾虑、在透析日没有充分合适的时间等都是影响透析患者参加运动的因素［9］。Goodman等［10］发现42%的透析患者认为自己患有肾病不应该参加运动，还有20%的患者担心运动会使健康状况恶化。另有28%的患者认为运动对健康的作用不大，16%的患者认为缺乏对运动益处的了解是影响其参与运动的原因之一。在一项关于透析患者运动的动机与障碍问卷调查中，由筛选后的50例透析患者参加问卷调查，结果显示动机越强烈，激发因素越多就越能提高运动水平(P＜0．01)，障碍因素越强烈越阻碍运动的进行(P＜0．05)，而最大的障碍因素就是缺乏运动动机［10］。有研究提示促进透析患者运动锻炼的因素主要为“喜欢锻炼”、“感受到锻炼对生活的改善”、以及“将锻炼视为规范透析治疗的一部分”;妨碍透析患者参与运动锻炼的因素主要有“缺乏对患者参与锻炼的鼓励”、“交通便利问题”以及“担心受伤”三个主要方面［11］。许会兰等［12］报道显示腹膜透析患者的运动认知水平与运动依从性呈正相关，运动认知水平高的患者，其运动依从性好。
1．3透析患者的社会、心理因素
社会支持与患者参与运动状况呈正相关，家人的支持和鼓励对促进患者参与和坚持运动具有十分重要的意义。家庭作为环境中最基本的社会网络，家庭成员通过提供支持、信息和反馈可以帮助患者缓冲精神压力、保持良好的精神和社会功能。家庭问题也是影响透析患者不参与运动的原因之一，如家人不恰当的“忠告”、呵护等［13］。维持性透析作为一种长期的治疗手段，使患者产生明显的焦虑抑郁反应，并可有抑郁、自杀倾向或精神症候［14］。患者的心理状态也是影响其运动的因素。马璐璐等［15］血液透析患者存在抑郁、焦虑状态，抑郁的发生率为65%，焦虑的发生率为40%。由于抑郁自身就存在食欲减退、体力下降、精力丧失等症状，造成患者的活动减少，活动减少导致一系列生理机能减退、工作能力、生活自理能力的丧失，各种能力的丧失进一步加重心理负担，形成恶性循环。黄燕林等［16］研究发现腹膜透析患者接受6个月的运动训练后，患者的焦虑、抑郁水平普遍降低，随着其抑郁的逐渐改善，这些患者逐渐乐于主动参加更多自己爱好的各种运动。Williams等［17］指出抑郁及其他心理障碍是透析患者拒绝参与康复运动的主要原因。
2医护人员对透析患者运动治疗的影响
2．1医护人员对运动治疗缺乏认识与重视
运动治疗在国外主要由康复理疗师进行，由于国内医疗面临的一些困境，如康复理疗师缺乏、硬件设施不足、社区医疗发展滞后、患者经济原因等，透析患者的运动教育及指导主要由透析中心的医护人员进行。对于透析患者而言，获得运动相关知识的主要渠道是对他们身体状况最了解的医护人员，但目前医护人员对透析患者运动治疗方面提供的信息相当匮乏，可能与医护人员对透析患者是否可以参加运动等方面存在认识上的误区或者是由于繁重的工作缺乏宣教的时间等原因有关。吴红兰等［18］报道50．0%护士认为运动是透析患者的常规治疗方法之一，23．33%的护士对患者运动强度进行过指导，护士对透析患者运动疗法知识面不够，缺乏重视和认识，尤其对运动强度、时间及频度等核心内容缺乏了解，对患者健康教育时内容雷同，缺乏个体化和量化。许会兰等［12］报道只有17．39%的透析患者了解运动治疗的相关知识，大多数患者缺乏相关知识，提示健康教育严重不足。一项对肾脏科医生的调查显示［19］尽管有86%的医生有时或经常建议透析患者应增加体力活动，但74%的医生很少甚至从不采用书面的形式向透析患者提供有关如何增加体力活动或运动方面的知识。
2．2医护人员对透析患者缺乏实际的指导
医护人员对透析患者进行运动治疗的指导、支持与鼓励也是影响透析患者参与运动的重要因素。Ashenden等［20］的研究表明得到医生对增加活动的建议，至少在一段时间内能提高患者的自报体力活动水平。Painter等［21］在一项对血液透析医护人员鼓励患者参与运动的调查中发现，27%的医护人员认为透析患者需要面临更多其他方面的问题而无暇参与运动，14%的医护人员认为患者不愿意参加规律运动，46%的医护人员甚至不清楚他们的患者是否愿意参加规律运动。研究中还发现，24%的医护人员从不或几乎不鼓励患者参与运动，42%的医护人员偶尔鼓励，经常鼓励的医护人员只占32%。Painter［22］分析了透析患者在运动方面缺乏医护人员支持的原因主要是由于运动指导尚未成为医护人员执行医疗或护理工作的常规内容。
3运动治疗本身的因素
运动治疗作为一种治疗模式，它不同于服药、输液、饮食等其他治疗方式。对于透析患者来说，要选择合适的运动方式;要有医护人员专业的指导;要持之以恒，克服生理、心理等各种障碍。最基本的功能改善在运动4周之后，峰值在16～26周。停止运动几周，运动的益处就会逐渐消失［23］。运动治疗模式包括透析中心为主的运动治疗和以家庭为中心的运动治疗。在透析中心运动，影响患者运动的因素包括接送患者问题、时间缺乏、依赖性、抑郁、疾病状态改变、以及患者所能理解医生的建议和支持等问题。以家庭为中心的运动，患者的意愿、情绪、以及家人的支持决定了他们是否愿意运动。透析患者，不论是持续不卧床腹膜透析还是维持性血液透析患者，均能参加有监督的透析中心为主的运动治疗，也可以参加家庭为主的无监督运动治疗。运动模式都是有效的，而且不同地点的运动训练副作用没有不同［2］。
运动有很多种方式，例如游泳、散步、跳舞、蹬车、打太极拳等。透析患者带有长期导管、内瘘等，身体条件受到一定限制，很难选择合适的运动方式。冷成香等［24］在健康教育的基础上，通过制定个体化的运动方案，实施居家有氧运动，认为个体化的、循序渐进的运动干预适合透析患者。居家有氧运动减少了交通往返时间，且医疗花费不多，可与患者的日常生活相结合，是适合透析患者的康复运动形式。马璐璐等［13］对30例患者在透析方式、透析剂量维持原状的基础上，患者在透析日提前到达透析室，先进行脚踏机运动再进行透析，为期6个月的运动管理，患者的身体状况有一定程度的改善，认为蹬车运动适合透析患者。许会兰等［12］则通过在透析间期对患者进行步行、上下楼梯、体操等中低强度的有氧运动，患者的身体状况得到明显改善，认为步行、体操等中低强度的有氧运动适合我国透析患者。孙延兵等［25］给20例病情稳定的维持性血液透析患者在血液透析期间做蹬脚踏器的运动，患者的BUN、Scr及UA的下降明显提高，反弹率降低，患者的KT/V值、尿素清除总量及溶质清除指数明显上升，认为透析患者进行蹬车运动是一个可行、经济、简单的方法。Ling［26］在72例腹膜透析患者中应用太极拳运动，每周2～3次，持续6个月，39例于3个月内退出，采用6min步行实验和SF－36评价运动效果，患者体能和生活质量评分都有所改善，认为太极拳运动适合腹膜透析患者。Mustata等［27］在6例腹膜透析患者中应用太极拳运动，采用SF－36评价运动效果，运动后各项评分较运动前有改善。
国内有很多关于透析患者运动的相关研究，研究对象大多为患者中相对健康者，且大样本的研究不多，没有形成在透析人群中标准化、统一化的运动模式。透析患者运动治疗在国外的开展给我们很好的启示，要消除阻碍患者运动的因素，解释清楚运动的必要性，激发患者的运动热情并能提供给合适的运动场所［28］。综上所述，透析患者运动治疗已日益受到医疗、护理、康复等领域工作人员的重视，但目前临床开展工作还存在很多不足，我们要消除影响透析患者运动治疗的障碍，在有条件的医院和透析中心成立运动治疗指导小组，积极鼓励透析患者加入到运动锻炼的行列中来，指导患者按照科学性、针对性、循序渐进和个体化的原则进行运动，探索出适合我国透析患者特点的运动方案。
作者：范汝艳 张红梅 单位：浙江中医药大学附属广兴医院 杭州市中医院
