白塞病，又称贝赫切特病(Behcetdisease，BD)是一种以血管炎为主要病理改变的自身免疫性疾病，临床表现通常以反复发作的口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为多见，并可累及血管、神经系统、关节、消化道、肺、肾、附睾等器官［1］。目前西医治疗主要以外用药局部治疗、非甾体抗炎药、秋水仙碱、沙利度胺、糖皮质激素、生物制剂等为主［2］。笔者以祖国传统医学理论为基础，从瘀血角度立论分析，以王清任的会厌逐瘀汤为主方，加减治疗22例以复发性口腔溃疡为主要症状的白塞病患者，收效良好，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年4月至2014年5月就诊于辽宁省中医院门诊患者46例。按随机数字表法随机分为两组，治疗组23例，其中男10例，女13例，年龄23～54岁，平均年龄(35.82±7.25)岁，病程2～7年，平均病程(3.61±1.48)年;对照组23例，其中男10例，女13例，年龄22～52岁，平均年龄(35.74±7.09)岁，病程2～8年，平均病程(3.63±1.58)年，两组性别、年龄、病程及临床症状等无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。
1.2纳入标准
①符合国际白塞病研究组于1989年制定的白塞病诊断标准，病程≥1年。②口服沙利度胺治疗3个月以上，无明显不良反应。③停用激素、其他免疫抑制剂3个月以上。④从初次就诊开始跟踪观察3个月，期间连续口服沙利度胺治疗，剂量75mg/d，分别记录其3个月期间溃疡时间总和(d)和溃疡复发数目总和(个)，溃疡时间总和≥3d且溃疡复发数目总和≥3个。⑤年龄在22～60岁之间。⑥知情同意并签署知情同意书。
1.3排除标准
①合并其他自身免疫病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。②严重心、肝、肾损害。③神经白塞、肠白塞。④孕期、哺乳期及近期有生育要求的女性患者，精神病患者。
1.4剔除标准
①未按规定方法服药无法判定疗效。②观测指标记录不全无法判定疗效。③严重身体不适或不良反应无法接受治疗。④使用影响疗效的药物。
1.5诊断标准
采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准［3］:①反复口腔溃疡:1年内反复发作至少3次;②反复外阴溃疡;③眼病变:前或后色素膜炎、玻璃体混浊、视网膜血管炎等;④皮肤病变:结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱，或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现的痤疮样结节;⑤针刺试验阳性。以上5项中有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者可诊断本病，但需除外其他疾病。
1.6治疗方法
两组均连续治疗3个月。1.6.1对照组口服沙利度胺75mg/d。(生产企业:常州制药厂有限公司，批准文号:国药准字H32026129。)1.6.2治疗组口服沙利度胺75mg/d加用会厌逐瘀汤代茶饮，药用桃仁50g，红花30g，生地50g，当归50g，玄参50g，柴胡30g，枳壳50g，赤芍30g，桔梗30g，甘草30g。平均分10剂，1剂/d，开水浸泡15～20min后代茶饮，可适当加入冰糖、红糖或者蜂蜜矫味，不拘时服，每日饮水量1500ml。根据症状偏重加减组方用药:口腔溃疡散在多发，疡面红肿疼痛，伴烦渴引饮，面红目赤，小便短赤，大便干结，舌红苔黄燥，脉数者，加蒲公英20g、牡丹皮30g;溃疡面红肿，覆有黄色分泌物，伴口苦粘腻，小便黄赤，大便粘腻不爽，舌红苔黄腻，脉滑数者，加薏苡仁50g、黄芩30g;溃疡面颜色淡红，口干口渴，五心烦热，小便赤黄，大便秘结，舌质红少苔，脉细数者加知母50g、灯芯草10g、墨旱莲30g;口腔溃疡反复发作，疮面色淡，久不收口，伴面色少华，倦怠乏力，自汗便溏，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细者加黄芪50g、党参30g。
1.7观测指标
评价时段无溃疡时间总和，即总间歇时间I(天);评价时段溃疡复发数目总和，即总溃疡数N(个)。
1.8疗效判定
连续治疗3个月，判定疗效。参照2000年12月中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会第一届第三次全体会议讨论通过的复发性阿弗它溃疡疗效评价试行标准IN分级法［4］。将总间歇时间延长设为I1，总间歇时间无改变设为I0;总溃疡数减少设为N1，总溃疡数无改变设为N0。评价标准:显效:I1N1，有效:I1N0或I0N1，无效:I0N0。
1.9统计分析
采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验和秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1退出病例
观察期间因用药间断、记录数据不完整等原因退出病例3人。其中治疗组1人，对照组2人。
2.2两组治疗前后平均间歇时间比较
通过观察治疗前后治疗组与对照组平均总间歇时间的变化，发现治疗组与对照组治疗前平均总间歇时间无明显差异(P＞0.05)，两组治疗后与治疗前相比平均总间歇时间均有所延长，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，治疗后治疗组比对照组平均总间歇时间长，差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明会厌逐瘀汤代茶饮联合沙利度胺治疗白塞病口腔溃疡在延长总间歇时间方面疗效优于单纯应用沙利度胺。详见表1。
2.3两组治疗前后平均总溃疡个数比较
通过观察治疗前后治疗组与对照组平均总溃疡个数的变化，发现治疗组与对照组治疗前平均总溃疡个数无明显差异(P＞0.05)，两组治疗后与治疗前相比平均总溃疡个数均有所减少，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，治疗后治疗组比对照组平均总溃疡个数少，差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明会厌逐瘀汤代茶饮联合沙利度胺治疗白塞病口腔溃疡在减少总溃疡个数方面疗效优于单纯应用沙利度胺。详见表2。2.4两组临床疗效比较通过对治疗组与对照组临床疗效的比较，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明会厌逐瘀汤代茶饮联合沙利度胺治疗白塞病口腔溃疡在延长间歇时间及减少溃疡个数方面均优于单纯应用沙利度胺。会厌逐瘀汤代茶饮辅助治疗白塞病口腔溃疡疗效显著。详见表3。
3讨论
白塞病作为风湿免疫科常见疾病，对患者身心影响很大。现代医学已逐步肯定了沙利度胺对白塞病的治疗作用。沙利度胺的作用机制主要有抗炎、抗风湿、抑制血管生成和调节免疫等作用。同时，它可以通过降低多核白细胞产生的氧中间体而减少BD的血管损伤，并通过增加角质形成细胞的IL－8的分泌，使细胞的增殖和成熟加快，加速BD患者溃疡的愈合。对白塞病患者的皮肤粘膜溃疡疗效显著［3］。然而，在临床应用沙利度胺过程中发现了一些不良反应，比如:皮疹、胃肠道不适、周围神经病变、深静脉血栓形成以及对胎儿的致畸作用等，对治疗带来了诸多限制。故笔者尝试用中西医结合的治疗方法，并通过临床验证了会厌逐瘀汤代茶饮联合沙利度胺有效，为探寻白塞病口腔溃疡治疗提供了新的佐证。白塞病在古代就有类似记载，如东汉张仲景在《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中描述的狐惑病与本病颇为相似，后世医家将其病因病机总结为“湿热虫毒内蕴，循肝经上扰下注”。近代医家又提出湿热论、热毒论、瘀热论、气阴两虚论等多种理论［6］，也取得了良好的疗效。然笔者认为，白塞病的进展过程中必然伴随瘀血的产生。究其原因:①湿热外袭或饮食不节，湿热内生。因湿性粘滞，阻碍脉道，影响气血运行，气血运行不畅久而成瘀。故湿热之邪蒸腐或阻滞气血而为瘀。②湿热之邪极易侵犯肝脾二经，肝藏血，脾统血，血之贮藏、运行及化生受到影响，或离经而为瘀，或停滞而为瘀，或化腐成脓而为瘀。③外感热毒或素体肝肾阴虚，虚热内生，张仲景在《金匮要略》中提到“热之所过，血为之凝滞”。一方面热为阳邪，极易伤津耗气，使血液浓缩，且阴津耗伤新血化生不足，血为之凝炼而为瘀;另一方面热邪迫血妄行，血液离经而成瘀。④久病迁延不愈，反复发作，病久必耗伤正气。王清任提到:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，说明了气虚之人必伴血瘀。⑤久病之人多情志不畅，肝气郁滞，气滞则血行涩滞而成瘀。瘀血既是病理产物，又可作为致病因素，影响了血的生成与运行，气血不能上荣肌腠，则溃疡迁延不愈。故白塞病口腔溃疡的发生与瘀血密切相关。现代研究认为瘀血证主要表现为微循环障碍和血液流变学的异常［7］。而白塞病的病理基础为非特异性血管炎，现代医学认为血管炎是由于血管内皮细胞在外来抗原或自身抗体的作用下被激活，血管内皮细胞的损伤及功能异常促进了炎性细胞因子的表达，使淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞不断聚集，进而导致了血管壁完整性丧失、血管粥样硬化及血栓的形成［8］。这恰好与中医理论中瘀血的概念有互通之处。会厌逐瘀汤为清代医家王清任在《医林改错》中所创立的，原为治疗小儿“痘五、六天后，饮水即呛”而设。其书中言:“医家尊《素问》诸疮痛痒皆属于火之句，随之清凉之品，克伐生气，不但作痒不止，胃气转伤。有专用补气药者，气愈补而血愈瘀;血瘀，气更不能外达于皮肤。此时用补气破血之剂，通开血道，气直达于皮肤，未有不一药而痒即止者”。书中所言“疮痒”即包括了今之“疮疡”。故笔者依此法提出以活血化瘀之法治疗白塞病口腔溃疡。又因其病位大多集中在口腔会咽部，故选用会厌逐瘀汤，竟多获意想不到之功。方中桃仁、红花活血祛瘀生新而为君;生地、玄参、赤芍清热凉血，生地兼能养阴生津，玄参泻火解毒，赤芍散瘀止痛。当归补血活血，共为臣药;桔梗宣肺，使水谷精微之气上达且能载诸药上行，作用于口咽部;枳壳、柴胡疏肝理气，二者一升一降，共行郁滞之气。一则助桔梗载药，再者又将瘀滞糟粕引迫归下从二便而解，故共为佐;甘草调和诸药，敛疮止痛，为使。且红花、当归、赤芍、甘草均具有极佳的止痛功效。诸药合用，共奏活血祛瘀，滋阴补血，理气止痛之效。使瘀血祛，新血生，气血上荣则溃疡自愈。药物剂型选择代茶饮，一则代茶饮剂药力和缓，能缓消瘀滞而不伤正。白塞病多病程较长，若一味破血逐瘀必然会使本已亏虚之正气进一步耗伤，不利于溃疡康复。二则代茶饮不拘时服，避免了以往中药汤剂加工繁琐及服用痛苦的弊端，改善了用药口感，在患者服用方法和接受程度上更有优势。且每日少量多次口服，饮用时缓缓咽下，使药物浸润病灶、直达患处，这样，不仅提高了药物利用率，还能根据患者病情变化，缓解部分患者因瘀血阻滞津液不得上承而致的口干口渴，吞咽痛苦等症状。相较于西药而言，中药代茶饮制剂不但可根据个人临床表现的差异辨证施治，而且可随症状变化及时调整组方用药，既可作为急性期辅助用药，加强西药治疗效果，减缓不良反应的发生;亦可作为远期维持用药，能良好的改善预后。
作者：刘路路 邵洪伟 高明利 单位：辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属第四医院 辽宁中医药大学附属医院风湿免疫科
