在颅内动脉瘤中，前交通动脉作为好发部位，是主要以前交通动脉为中心，并连同双侧大脑前动脉A1段、A2段和Heubner回返动脉，合称为前交通动脉(ACoA)复合体。ACoA复合体结构复杂，变异程度大，同时与大脑重要部位相邻，解剖难度较大，并且邻近重要的大脑中线结构，一旦发生过多损伤，会引发记忆视力下降、情感改变、视野缺损、肢体功能障碍，严重的甚至发生昏迷、死亡等，是动脉瘤手术中的一大难点［1－2］。因此，对交通动脉复合体的显微解剖进行熟练掌握，清楚了解毗邻血管、操作空间，在疾病治疗中具有积极的指导意义。目前临床上对鞍区病变的手术入路中，主要有翼点入路和眉弓锁孔入路，均取得一定成效［3，4］。本次研究将这两种入路下解剖前交通动脉复合体，旨在进行解剖学研究，为临床提供参考依据，现报道如下。
1材料和方法
1．1材料选择10个成人防腐尸头标本用乳胶对双侧颅内动静脉进行灌注处理后备用。所有标本材料均无畸形，无手术痕迹以及无外伤痕迹，且非头脑部疾病死亡者。随机分为翼点锁孔入路组与眉弓锁孔入路组，共10例，20侧，每例标本均一侧为翼点入路，一侧为眉弓锁孔入路。1．2方法测量骨性解剖数据:测量尸头额骨颧突距同侧前床突、后床突的距离和角度，额骨颧突距对侧前床突、后床突的距离和角度，眶上切迹外侧缘颅骨外板距同侧进行测量，以及翼点处颅骨外板距同侧、对侧前后床突的距离及角度。模拟经眉弓上锁孔入路:将尸头在手术头架上固定，头部略微后仰，自眶上切迹外侧，外至范围在眉毛外缘处，切口长度大约在4～5cm。通过眶上锁孔入路步骤进行开颅，将眶板内缘和颅前窝底骨性突起处磨除，将硬膜翻开，使大脑前动脉A1段，ACoA段和穿通支动脉进行暴露，向内探查，并直至前床突处，用显微镜操作对其形态，穿支血管，走势和周围血管分布进行观察，并对鞍区各个间隙内的结构进行探查。模拟经翼点锁孔入路:将尸头在手术头架上固定，向对侧进行20°旋转、向后仰15°后，使颧弓处于最高点，沿发际处，切口从颧耳屏前1cm发际后，向上行冠状缝前3cm至中线，逐层将透皮切开，通过翼点锁孔入路步骤进行开颅。将硬膜翻开，使大脑前动脉A1段，ACoA段和穿通支动脉进行充分暴露，并对其形态，穿支血管，走势和周围血管分布进行检查，并在显微镜下经侧裂处解剖，对鞍区各个间隙内的结构进行探查。1．3统计学分析数据用spss18．0软件包进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，并采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。
2结果
2．1尸头标本测量数据(见表1～表4)2．2两组开颅暴露完全例数比较眉弓锁孔入路组在A1段、ACoA段、A2段的完全暴露例数均比翼点入路组少(P＜0．05)，见表5。2．3两组开颅后穿支动脉形态比较眉弓锁孔入路组穿支动脉拉破、穿支动脉移位发生率均比翼点入路组少(P＜0．05)，见表6。
3讨论
在颅内动脉瘤中，前交通动脉瘤所占比例大约在30%～40%，在临床上是种手术难度较大的动脉瘤［5］。由于其所处的特殊位置可和多达7种的动脉群体之间存在着关系，自身又存在着多种不同的位置变化，在手术过程中，不仅需要熟练的解剖技术，也需要相当大的耐心［6，7］。翼点入路在临床上又被称作是额颞蝶入路、筋膜间翼点开颅、Yasargil’s翼点入路等，主要是通过咬除蝶骨嵴、解剖外侧裂后，形成一个锥形空间，用以完成前中颅窝底、鞍上、鞍内、鞍旁、鞍后、上斜坡肿瘤、第三脑室前部病变的切除等，该术式已成为临床上一经典术式，应用广泛［8，9］。随着微创手术的不断发展，眉弓锁孔入路在临床上也逐渐得到应用，其主要是采用“门镜效应”的原理，使用微孔入路，手术视野的范围会随着深度的不断增加而发生扩大，基本可用于经典翼点入路能治疗的各类动脉瘤中［10，11］。在本次研究对鞍区各个间隙内的结构进行探查的结果显示，两组方式均可暴露鞍区各个间隙，但两者在手术入路、暴露范围、操作空间上均有所区别，主要内容如下:第一间隙:在眉弓锁孔入路方式下，可较好的显露第一间隙，且操作方式和手术入路的方式相似，具有较好的操作角度。而在经翼点锁孔入路的方式下，前额部分的暴露情况较少，主要是通过外侧方经额叶底面和同侧的视神经间的间隙，以斜行的方式进入第一间隙，可通过对额叶底部进行上抬以及对显微镜角度进行调整，也可使第一间隙得到较好的暴露。第二间隙:眉弓锁孔入路的方向和第二间隙的指向大概一致，可在显微镜的指示下进行操作，光线不会受到大面积的遮挡，操作空间较大，显露程度也较为清晰。而经翼点入路的方式在到达第二间隙中的距离较短，该间隙和手术入路的方向大概呈垂直关系，在进入该间隙的时候具有广泛的操作角度，并且可以在直视的角度下，从侧方进行观察，以及对垂体柄及下丘脑进行保护。第三间隙:眉弓锁孔入路只能将第三间隙部分暴露，在进行第三间隙的利用上会受到一定限制。而在经翼点入路的方式中，则可将第三间隙完全暴露。由此间隙进入脑深部，可观察到基底动脉分叉部、小脑上动脉、双侧大脑后动脉P1～2段等，经过该间隙可实施基底动脉尖端部动脉瘤夹闭术、切除向脚间窝生长的肿瘤等。因此，在这类手术中，更加适合应用经翼点锁孔入路。第四间隙:眉弓锁孔入路可较好的到达该间隙，但在一定程度上会受到骨窗高度、操作深度等情况影响。而经翼点锁孔入路则需以斜行的方式，方可进入第四间隙，在此间隙内对第三脑室前部肿瘤的切除的操作角度不理想。第五间隙:眉弓锁孔入路可抵达第五间隙，手术入路的方向和该间隙之间呈垂直关系，在该间隙内，操作时可能会受到大脑前动脉、颈内动脉、大脑中动脉等的阻挡;而经翼点锁孔入路到达第五间隙的距离较短，在显微镜下可看出，主要是从上方向下对该间隙进行直视观察，不受其阻挡。从以上结果可看出，眉弓锁孔入路和翼点入路均具有各自的适应症。在对鞍区各间隙的显露情况结果中显示出，经翼点锁孔入路的方式到同侧前床突的操作距离大约缩短了近1cm，操作角度增加大约30°，和眉弓锁孔入路方式比较明显。并且在A1段、ACoA段、A2段的完全暴露程度上，经翼点锁孔入路的方式的暴露程度也更为明显，显示出翼点锁孔入路具有距离短、暴露范围广、操作空间广等优势。但是在开颅后穿支动脉形态观察结果中显示，眉弓锁孔入路的穿支动脉拉破、穿支动脉移位发生率分别为10．00%、0．00%，要明显低于使用翼点入路的60．00%、50．00%，显示出眉弓锁孔入路较翼点入路所带来的创伤更小，但也可能和尸头血管缺乏弹性有关。在王东元等［12］的研究中指出，在翼点入路时，由于瘤顶指向前方、前上方的前交通动脉瘤往往在额叶直回处埋藏，如果瘤颈程度过高，在手术中，为了使瘤体、瘤颈、载瘤动脉得到良好的暴露，在很大程度上会增加对脑组织的牵拉;若视野仍不充分，还需要将部分直回切除进行暴露;而当瘤顶指向后方或后上方时，则必须将同侧直回切除，才可使前交通动脉瘤以及邻近动脉得到显露。另有研究指出:和经典的翼点入路比较，眉弓锁孔入路的纵裂夹角和径线均较小，术野视角稍有前移，术中可能会更多的利用纵裂，从而使直回切除减少，可免去常规手术入路中不需要的使用的开颅部分，减少无病变区的暴露程度，并且可对Willis环前部所有属支及其动脉瘤进行观察和分离，在一定程度上使脑牵拉程度减少［13，14］。在李冠军等［15］的临床研究中指出，使用经眉弓锁孔入路的交通动脉瘤患者，与翼点入路的方式比较，手术效果更为优异，且有助于促进患者日常生活能力的恢复，安全性较高。由此可见，眉弓锁孔入路法虽暴露面积不如经典翼点入路法，但对该方式所造成的创伤较少，安全性更高。综上所述，翼点锁孔入路具暴露范围广、操作空间广等优势，而眉弓锁孔入路虽暴露面积少于翼点入路法，但其安全性较高，创伤小。但眉弓锁孔入路的方式是否优于翼点锁孔入路的方式，仍需要在循证医学指导下再深入的探讨，笔者认为两种手术入路均具有各自的优点，在手术前可通过判断前交通动脉瘤患者的疾病程度类型、手术适应证、手术医师临床经验、不同术式熟练程度等情况，以选择合适的入路方式。切忌不可为了减轻患者创伤而盲目选择眉弓锁孔入路，这样可能达不到预期的效果，还可能会给患者带来不必要的损伤，对预后造成影响。
作者：陈安平 潘开昌 周宁全 黄英文 唐其云南职称权 单位：贵州省黔南州人民医院神经外科 贵州省黔南民族医学高等专科学校解剖教研室
