【摘要】目的探讨涎腺腺泡细胞癌(ACC)的影像学特征，提高该病影像诊断能力。方法回顾性分析2007年～2014年经手术病理证实的16例ACC影像学表现。影像学上分析病变的形状、境界、密度或信号及增强后表现MＲI特点。结果腭部2例(左右各1例)，腮腺14例(左腮腺6例，右腮腺8例)，均位于腮腺浅叶。根据其密度或信号及成分特点分实性单结节型、实性多结节型、单囊型、多囊型，肿瘤信号多不均匀，主要呈CT低密度，MＲI表现T1WI压脂多为等信号，T2WI压脂多为等略高信号，增强扫描除1例无明显强化外，余肿瘤实性部分均呈中度至明显强化。结论ACC表现多样，但MＲI表现尚有一定特征性，老年女性患者，囊实性肿块，T2WI压脂序列呈“灰色”信号，浸润表现，应考虑到该病的可能。
【关键词】涎腺腺泡细胞癌;体层摄影术，X线计算机;磁共振成像
中图分类号:Ｒ739．87;Ｒ445．2 文献标识码:A 文章编号:1006-9011(2016)02-0218-04
涎腺腺泡细胞癌(aciniccellcarcinoma，ACC)是相对少见的上皮源性低度恶性肿瘤，该病病程缓慢，但具有一定侵袭性，易复发或转移，关于ACC影像学方面报道较少，本研究回顾性分析16例ACC影像学表现以提高本病认识，有助于提示临床术前治疗方案的选择。
1资料与方法
1．1临床资料
回顾性分析本院2007年8月～2014年5月16例经手术切除后病理证实为ACC的CT及MＲI表现，其中男3例，女13例，年龄19～74岁，平均54.4岁。术前15例，术后复发1例。临床上除1例伴发下颌部肿痛外，其余表现为缓慢增大的无痛性肿块。
1．2检查方法
16例中，4例行CT平扫，1例行平扫及增强扫描，采用美国GELightSpeed16层螺旋CT机及德国SiemensSomatomDefinitionAS128层螺旋CT机，扫描参数:管电压120kV，管电流250～300mA，螺距0．984～1∶375，矩阵512×512，层厚、层距5mm。增强对比剂采用碘海醇(扬子江药业，320mgI/ml)，采用高压注射器以2．5～3．0ml/s经手背静脉注入，总量为80～120ml。11例行MＲI平扫及增强检查，采用美国GE750W3．0T、GEsigna1．5T超导磁共振仪，扫描采用SET1WI、TSET2WI，均加脂肪抑制，层厚5mm，层距2．5mm，矩阵256×256/512×512，FOV20～25，9例经肘静脉快速注射Gd-DTPA12ml后采集横断面、冠状面及矢状面SET1WIFS增强图像，2例采用动态增强序列扫描(高压注射器快速注射对比剂，无间隔扫描8期，每期28s，图像传输至工作站后行后处理获取动态增强TIC曲线图。16例中1例为术后复发仅作部位统计，不纳入影像学征象分析。
1．3病理检查
大体观察，HE染色后显微镜下观察及免疫组化染色标记。
2结果
2．1影像学表现及分型
2．1．1部位、大小16例中(含复发1例)，左、右腭部各1例，腮腺14例。15例原发肿瘤最大径范围1．3～6．1cm，平均2．8cm。2．1．2分型及囊变、出血表现15例术前病变根据囊实性多寡分为实性为主型(n=12):单结节型(n=7，图1，2);多结节型(n=5，图3～5);囊性为主型(n=3):多囊型(n=1，图6)，单囊型(n=2，图7，8)。实性为主型中，7例见囊变，其中单结节型1例，多结节型6例;6例见出血，其中单结节型2例，多结节型4例(其中1例为囊变内出血);另有4例无明显囊变及出血表现。囊性为主肿瘤所占比例较少(n=3)，均伴不规则厚壁及附壁结节，多囊型更为显著，其中2例实性成分中见出血。2．1．3形态及境界实性为主型中，9例呈分叶状，其中3例为浅分叶，6例分叶明显;7例境界清晰，包膜完整;5例境界不清，其中3例为局部包膜突破，2例较弥漫。3例囊性为主肿瘤中，单囊型未见明显分叶，局部境界不清及境界清晰各1例，多囊型见分叶，境界明显不清并侵犯邻近上颌骨。2．1．4实质密度或信号及强化表现5例行CT检查，与同侧咬肌相比，呈不均匀低或略低密度，CT值范围50～65HU，其中1例见骨化。1例行CT增强扫描，呈不均匀中度强化。11例行MＲI平扫及增强，与同侧咬肌相比，T1WI压脂序列上:1例低信号，1例高信号，9例等信号;T2WI压脂序列:1例呈明显低高混杂信号，2例为中等高信号，8例呈等略高信号。所见15例术前及1例复发病灶实质成分中均见“裂隙征”，多结节型与多囊型病变均见分隔。裂隙及分隔于T2WI序列显示清晰，呈明显点状、线状低信号。MＲI增强，1例无明显强化，10例呈明显持续性强化，其中2例行动态增强扫描，动态增强曲线呈“低廓清型”(图9，10)，肿瘤分隔、包膜及裂隙增强后未见明显强化。
2．2病理所见
大体上，肿瘤呈结节、肿块状，包膜完整或局部突破，部分呈无明显包膜、浸润性改变，质地较硬、切面灰白色，可见囊变、坏死、出血及纤维间隔成分，其中1例见骨化成分。镜下肿瘤细胞呈滤泡状、腺泡状、实性排列为主要表现，且瘤细胞核异型、核分裂不明显。免疫组化显示CK+、C-erbB2+、Ki-67+10%、PCNA+10%、P53及SMA阴性或弱阳性表达。
3讨论
ACC是相对少见的涎腺上皮源性低度恶性肿瘤，5年生存率可达90%［1］，但具有较低的复发、转移及局部侵犯几率，本组1例复发，1例侵犯邻近结构。ACC约占所有涎腺肿瘤的2%～9%，占所有涎腺恶性肿瘤的10%～17%［2］，最常见于腮腺(83%)［2-3］，本组腮腺发生率为87．5%(14/16)。有文献认为ACC为多形性腺瘤、Warthin瘤后第三位的双侧多发性病变，但本组未见双侧性病变，Du-randN等［4］认为双侧性病变更多见于儿童，且发生率极低，而本组年龄均为成人。另外，本组病例可见分隔样多实性结节，也可能是多发性病变的另一种形式。ACC可发生在各年龄段，好发生于40～60岁女性，平均约50岁，病程长而缓慢［5］，本组病例与其相符，其中1例腭部肿瘤自2007年9月～2012年4月无明显进展。ACC病理上分为实体型、多发微囊型、乳头囊状型、滤泡型［6］。目前尚无ACC影像学分型方面报道，本研究对照病理、根据ACC囊实性成分多寡以及形态作出分型:实性单结节型、实性多结节型、单囊型、多囊型，但其中亦有部分重叠，充分反映了ACC复杂多样性的病理特点，另外由于本组囊性肿瘤病例数较少，本影像学分型可以大致推测但不能完全明确该肿瘤的病理学类型。病理ACC表现复杂多样，常见囊变、坏死、出血、玻璃样变，可根据影像学密度或信号特点作出判断，其中玻璃样变在MＲI可能表现为肿瘤实质内的“裂隙征”。而肿瘤实质在压脂T2WI序列呈现较具特征性的“灰色(tan-gray)”信号，即信号略高，接近于等信号。ACC为低度恶性肿瘤，形态可规则或呈分叶状，多结节型、多囊型表现为明显分叶，单结节型主要表现为浅分叶，本组仅1例为明显分叶，该例肿瘤较大(长径约3．4cm，其余单结节型≤2cm)，这可能与肿瘤大小、分化程度有关。ACC具有完整或不完整的包膜，T2WI压脂序列呈低信号，多结节型、多囊型见分隔，可能为多中心起源肿瘤包膜成分，也可能为单纤维间质增生所致。一般地，分叶状、囊变、坏死及出血等征象提示恶性病变，但在涎腺肿瘤尚有争议，因为即使在多形性腺瘤、Warthin瘤这两种腮腺良性肿瘤中亦有分叶状表现［7-8］，而多形性腺瘤更以容易出血而为其主要表现之一，但本组ACC的分隔样多结节、囊性伴厚壁及壁结节较具特征性，可能为ACC影像诊断的依据之一，但由于ACC发生率不高，例数较少，尚需要进一步探讨。另外，涎腺肿瘤突破包膜、局部不清或肿瘤周围浸润性改变，被认为提示恶性病变的可靠征象［9］，本组此方面表现与文献报道相符。ACC由于囊变、出血、分隔、包膜及“裂隙”等多种成分存在，呈不均匀强化。Li等［9］经CT动态增强认为ACC增强早期明显强化，延迟期明显减退，与多形性腺瘤的早期无明显强化、延迟期明显强化易于鉴别，但本组以明显持续强化为主，延迟期无减退现象，这可能与所采用设备及对比剂不同有关。本组2例行MＲI动态增强，ST曲线呈“低廓清”型，与文献所报道Warthin瘤“高廓清”有所区别，与多形性腺瘤具有一定重叠［10］，但由于本组动态增强例数较少，未进行统计学分析，因而仅初步设想ACC动态增强可能具有一定鉴别诊断意义，尚需要进一步探讨。
综上所述，ACC具有以下影像学特征:1)囊实性肿瘤:伴多发小囊变的单结节型与多结节型肿块，伴不均匀厚壁及壁结节的单囊型与多囊型肿块;2)T2WI压脂序列呈“灰色”信号;3)包膜突破、局部或弥漫浸润表现，提示为恶性肿瘤;4)肿瘤实质明显持续性强化。临床工作中，如发现具有以上特征的涎腺肿瘤，应考虑到ACC的可能性，尤其是老年女性、病程长而缓慢患者。
作者：贾传海 瞿俊晨 丁庆国 陆永明 吉芸英 单位：江苏省常熟市第二人民医院影像中心
