1资料与方法
1．1一般资料
4例肱骨干恶性肿瘤患者，男2例，女2例;年龄20～72岁，平均45．6岁。骨髓瘤1例，肺癌肱骨干转移病理骨折2例，肾癌肱骨干转移肿瘤假体置换术后松动1例。1例术前病灶穿刺活检及化验检查证实，3例ECT证实为孤立转移病灶。术前均完善X线片、CT、MＲI、同位素骨扫描(ECT)等辅助检查，确定肿瘤累及髓腔内范围及髓外软组织情况，精确计算出肱骨干截除肿瘤后残存长度及髓腔直径，准备好相应肿瘤骨干假体，其中1例应用皮质外钢板联合固定。
1．2手术方法
患者仰卧位，患肢外展，取上臂前外侧弧形手术切口，将肱二头肌牵向内侧，劈开肱肌，显露出病灶。根据术前计划，切除手术活检针道软组织，电刀标记肱骨干解剖标志，截除肱骨干病灶。10%高渗生理盐水冲洗创面，细致止血。肱骨干远近端依次扩髓，填充骨水泥，将订制肿瘤骨干假体插进肱骨干远近端，螺钉扭紧固定，把持固定至骨水泥凝固，维持好肱骨力线，生理盐水冲洗创面，依次缝合，手术结束。
2结果
4例患者随访6～20个月，平均12个月。4例均无肿瘤复发，无假体松动及假体周围骨折。4例MSTS肢体功能评分［2］18～26分，平均21．8分。
3讨论
3．1恶性骨干肿瘤切除重建保肢治疗
1970年以前恶性骨肿瘤的常规治疗是截肢。目前，辅以新辅助化疗和介入治疗等多模式治疗的保肢手术是治疗的主要方向。保肢治疗的原则是确保在延长生命的基础上保留肢体、缓解疼痛、改善肢体功能及提高生活质量。大多数患者在有机会切除肿瘤后，通过各种重建来保留肢体，对于骨干的恶性肿瘤，重建包括自体骨移植(游离腓骨和带血管蒂腓骨移植［3-6］，瘤段骨灭活再植［7-8］、同种异体骨移植［9-11］及骨干假体置换等方法。异体骨移植并发症主要有骨不连、移植骨骨折和感染，术后第1年为1%，术后3年骨折为19%，骨不连为11%～30%。瘤段骨灭活再植适用于骨质破坏不严重、骨强度损害不明显的四肢肿瘤。人工肿瘤骨干假体置换在近几年中应用较多，其远期疗效尚待观察。
3．2肱骨干病理骨折
病理骨折是肱骨干原发性恶性肿瘤或转移癌的严重并发症，一旦发生，严重影响患者生活自理能力，生活质量明显下降，同时患者的治疗成本也在增加。因此，评价骨质破坏程度及骨折风险显得尤为重要。1989年，Mirels等［17］回顾性研究了38例患者的78处长骨骨转移癌病变后制定了Mirels'评分系统，以量化病理性骨折的风险。与以往的研究不同，Mirels从骨肿瘤病变部位、疼痛程度、放射学类型、肿瘤大小等4个不同方面评估，从而建立起一个更可靠的风险评估体系，Mirels认为该评分大于或等于9分时就可以进行手术治疗。同时，国内的一些学者也认为只要肿瘤直径大于骨干直径50%或骨皮质破坏超过2．5cm时就可以进行预防性内固定。
3．3无菌性松动
无菌性松动是假体重建主要并发症，文献报道发生率为0%～56%。主要是在手术后2年左右，分析其原因可能有:a)瘤段截除后剩余骨干髓腔过短，不能有效固定骨干假体，一般认为剩余骨干长度不能小于5cm，否则加用皮质外钢板联合固定，本组病例中有1例应用;b)骨干假体两端有长柄分别插入远近端髓腔，增加了假体松动的可能性，而且肱骨干远端髓腔是逐渐变宽的;c)上肢主要功能是屈伸及前臂的旋转，上肢长期受到肱二头肌的纵向牵拉力及旋前旋后的力量作用，更增加了骨干假体的松动可能性;d)术中截除骨干长度不够，残存肿瘤侵及髓腔及骨皮质也可以造成假体松动。针对骨干假体松动，国内外学者也采取了一些改进措施来降低假体松动的发生率，包括骨干与髓腔接触处采用羟基磷灰石项圈或者局部植骨以促进骨桥的形成，远近端假体衔接处接口采用套接式设计而不用螺钉固定。
3．4骨干假体适应证及手术中注意事项
结合临床及文献，一般认为骨干原发恶性肿瘤及转移癌病灶残余远近端髓腔长度大于5cm(若不足最好准备上皮质外钢板)，无主要神经血管受累，患者预计存活时间多于3个月以上，患者能耐受手术，可行手术治疗。同时术中应注意细致止血，防止肿瘤扩散污染，同时应该切除活检通道、广泛切除肿瘤、维持好肱骨解剖力线等。
3．5节段性肿瘤骨干假体的国内外临床应用回顾
节段性骨干假体置换术最早由Chindeng报道，1996年Abudu等［18］报道应用节段性骨干假体置换术治疗13例胫骨和股骨干肿瘤患者。Ahlmann等［19］2006年回顾分析6例应用特制型节段肿瘤假体治疗骨干肿瘤(胫骨干3例，股骨干2例，肱骨干1例)的临床疗效，平均随访21．6个月，肱骨干患者于手术后14个月因假体松动而行翻修手术。Sewell等［20］于2011年应用节段型肿瘤假体治疗18例胫骨干骨肿瘤，其中包括1例肾癌骨转移，随访平均58．5个月，12例仍存活，10年假体在体率63%。MeGrath等［16］于2011年回顾性分析采用定制骨干假体重建治疗13例肱骨干患者的疗效，平均随访71个月(10～148个月)，术后患者10年生存率75%，有4病例在术后平均29个月(17～51个月)出现无菌性假体周围松动，但无感染及假体断裂发生。本组治疗4例患者，病例数较少，随访时间相对较短，临床疗效不能完全体现出来，同时也没有在下肢股骨和胫骨干中应用的经验。但笔者还是认为，节段性肿瘤假体手术操作简单、创伤小、肢体功能恢复快，在骨干肿瘤治疗中还是可以应用的。
作者：崔林江 单位：青岛市中心医院骨科
