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气管插管下急诊抢救论文

1资料

1.1操作方法

1.1.2光棒引导气管插管法

首先对光棒进行固定,主要是借助石蜡油固定其末端,尖端向上弯成近90°,左手拇指伸入患者口内,提下颌,把舌头推向左侧,从右侧口角放入光棒,沿口中线缓慢轻轻深入,当患者环甲膜处出现清晰且持久的亮光时,缓慢推进气管导管并同时沿着气管导管弯曲方向收回光棒,如果收回光棒受到阻碍,可适当可减小光棒的弯曲程度。

1.1.3直接喉镜气管插管法

首先根据患者自身情况为患者选择合适的插管,在进行插管前保证患者口咽腔在一条直线上,在会厌下垂遮挡声门时直接提起会厌暴露声门,缓慢深入气管导管。每次插管时间控制在2min以内,若患者血氧饱和度低于90%,应立即停止操作。若插管次数在2次或以上仍未成功,应选择其他方法,同时严格要求医护人员的专业技能水平。

1.1.4监测指标 

测量插管前患者的甲颏间距张口度,根据所得数据进行分级。同时记录比较格拉斯哥昏迷评分(GCS)、首次插管成功率、插管时间,镇静药物使用率及个体使用量。观察评估插管后牙齿、咽喉损伤等并发症。

1.2统计学处理 

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析,计量资料以x±s表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料以率表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1镇静药物使用情况比较A组患者使用咪达唑仑率、用量均较B组低,差异有统计学意义(P<0.05),

2.2插管效果比较 两组共41例患者首次插管成功,占82%。9例患者二次插管成功,占12%,其中4例喉镜插管失败后改为光棒引导插管后成功;18例患者为困难插管,占总例数的36%,首次插管成功率50%,其中光棒引导插管首次插管成功率60%,较喉镜首次插管成功率38%优势显著(P<0.01)。A组Ⅰ~Ⅱ级插管时间(20.6±3.0)s与B组Ⅰ~Ⅱ级插管时间(19.7±3.4)s比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组的插管成功率均为100%;A组Ⅲ~Ⅳ级插管时间(58.2±8.6)s明显短于B组Ⅲ~Ⅳ级插管时间(88.4±11.2)s(P<0.01).

2.3插管并发症比较 A组患者牙齿、牙龈损伤和咽喉黏膜损伤的发生率均低于B组(P<0.05);会厌损伤、勺状软骨损伤的发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率A组显著低于B组(P<0.01).

3讨论

1957年Macewan首次报道使用光棒气管插管,1978年Raybum正式将这项技术命名为光棒插管[1]。20世纪末,光棒插管技术被引进到国内,并广泛用于临床麻醉。在临床工作中,光棒方便携带,同时使用简单、快捷、成功率高,既可用于正常气道的常规插管,也可作为某些困难气道或插管困难患者的首选方法[2]。

危急重症患者通常会由于情况紧急,缺乏气道评估,患者体位不正、口腔出血和分泌物的影响,增加了喉镜插管的难度,而光棒插管不受患者体位及口腔分泌物的影响,只要患者张口度可以容纳一根套过光棒适当型号的气管导管,即可进行盲探插管,在急诊抢救中应用具有明显优势。本研究发现,光棒引导气管插管组镇静药的使用率和使用量均较直接喉镜组少。气管插管时,光棒位于导管内,并不直接接触口咽黏膜膜,同时气管导管有一定柔韧度,可减轻导管前端对咽喉黏膜的作用力,这在很大程度上增加了患者的耐受力,大大减少了镇静药物使用率及用量。本研究中A组Ⅲ~Ⅳ级插管时间短于B组,同时插管成功率也高于B组。这证实,不管是普通气道或者是在一些常规喉镜声门暴露困难的患者,光棒均能够通过颈前光点定位在盲视下完成气管插管,降低了气管插管的难度。Amornyotin等[3]研究发现,即使是没有经验的住院麻醉医师,使用光棒初期总成功率可达92.00%,首次成功率为87.68%,插管时间平均为42s左右。有研究也发现[4-5],光棒能够减少颈髓的活动度,郑友芝等[6]在高位颈椎伤患者使用光棒插管,避免了颈椎损伤的进一步加重。

同时在本研究中可以发现,光棒气管插管后引起的牙齿、牙龈损伤、咽喉黏膜损伤病例数明显少于直接喉镜患者,而且程度较轻,不需要特殊处理。针对有牙齿松动或脱落的患者光棒引导气管插管具有明显的优势。但光棒引导气管插管是一种“半盲探”技术,在反复探寻声门时,对咽喉黏膜损伤的机会增加,熟练的技术和轻巧的操作可明显减轻气道损伤的发生率。两组间会厌损伤、勺状软骨损伤的发生率比较无统计学意义。Aoyama等[7]研究显示,光棒插管可以在操作者没有感到阻力的情况下出现会厌折叠入声门,如果不能及时发现将导致会厌进一步损伤。粗暴的手法如强行推入气管导管还可导致构状软骨脱位。由于光棒引导气管插管技术需要光线从机体内部透射至外部,所以能够干扰此过程的因素均能降低光棒插管的有效性,如严重的颈前瘢痕和颈前脂肪组织堆积等,对上呼吸道病变如肿瘤、囊肿、感染和创伤,或有上呼吸道异物的患者,应避免使用。

光棒引导气管插管、直接喉镜气管内插管广泛应用于临床,各有优劣。但对于喉头高、声门显露困难、张口受限、牙齿活动、颈部活动受限等困难气道患者,尤其是高龄危重症患者,光棒引导气管插管具有独特的优势,值得在临床工作,尤其是急诊抢救中推广应用。

作者:曹赋韬 范晓春 万方 陈婷 潘卫宇 许军 单位:江苏省无锡市第二人民医院


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