1资料与方法
1.1一般资料
收集普陀山社区2011年6月至2013年6月间慢性病管理的相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资料及增减（筛查）情况、管理成效等。期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不同的慢性病管理方法，其中，按照社区慢性病管理模式不同，分为传统管理模式实施时间：2011年6月至2012年5月；综合管理模式实施时间：2012年5月至2013年6月。
1.2研究方法
在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的假设前提下，分别对比普陀山社区采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证研究。对比两种模式下普陀山社区慢性病控制模式的实践效果。
1.3对比指标
对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。
2慢性病患者健康管理模式
2.1传统社区管理模式（2011年6月至2012年5月）
普陀山社区长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山社区每位全科医师，均兼职管理一位慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。
2.2综合管理模式（2012年5月至2013年6月）
2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料
目前，普陀山采取医生责任制对社区慢性病进行管理。社责任医生已将辖区内查出的554位高血压患者和156位糖尿病患者，并为患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等。多途径发现并建立专门档案，明确用药量，完善底数资料。
2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列
在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。
2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算
高血压：免费服药共涉及中山（36人）、合兴（29人）、西山（36人）、龙沙（61人）、龙湾（34人）四个站室，服药总人数共196人。药物包括：圣通平、伊苏、珍菊、北京0号和咸莎坦等。糖尿病药物包括：二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等。
以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块。实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放。首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗。结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类。对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估。
2.2.4建立跟踪随访机制，加强用药管理
坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。
2.2.6双向转诊，社区管理与上级医院联动
从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化。普陀山社区采取综合模式后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍。在双向转诊上，普陀山社区与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责。其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程。其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，乘坐转诊公交，达到医院。由转诊护士全程陪同完成检查、诊断以及治疗等全过程。之后转诊护士再安排患者进行住院治疗，或是坐转诊公交回到社区。之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗。
2.3统计学方法
采用EXCEL软件进行数据录入与统计。采用SPSS17.0分析软件分析，计数数据使用χ2检验，P＜0.05则表示数据间具有统计学差异[2]。
3结果
3.1普陀山社区慢性病的筛查率对比如表1所示。由表1可知，采取综合管理模式后，普陀山社区的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P＜0.05）。
3.2普陀山社区慢性管理效果对比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取综合管理模式后，普陀山社区慢性病患者的健康管理率、规范管理率、控制率均高于传统管理模式（P＜0.05）。同时患者依从性也明显提高。
4讨论
2012年6月16日，舟山市“慢病社区防治示范乡镇创建暨红十字惠民行动”启动仪式成功在普陀山举行[3]。普陀山社区卫生服务中心通过“责任医生进网格、健康服务到家庭”活动，借助远程会诊、预约诊疗、双向转诊及与舟山医院等上级医院的协作互动等联系与指导机制，逐步将社区慢性病的管理引入规范化管理渠道[4-6]。本次研究发现，目前普陀山社区采取的综合管理模式较传统模式的管理成效大大提高，社区慢性病的筛查率进一步提高，对于社区患者的管理也更加深入。同时由于采取了双向转诊、免费用药等综合管理措施，慢性病的管理更加严格，不但为社区患者提供了极大的便利，同时还进一步减轻了患者的经济负担。可见，加强社区慢性病的综合管理是一项实实在在的民生工程[7]。但目前普陀山社区的慢性病管理也并非尽善尽美，在流动（外来）人员的慢性病管理上仍然存在空白。此外，社区医疗人员的不足也在一定程度上影响了社区管理成效。
以社区为单位开展慢性病管理遵从了“生物-心理-社会”三位一体的医疗模式。从慢性病的预防、健康宣教、降低并发症等方面入手，社区能够充分利用自身资料，特别是针对一些老年患者的慢性疾病，早发现、早处置。社区经常开展免费体检，为社区患者提供具有针对性以及连续性的全面管理，对患者的身心健康都具有重要意义。今后，普陀山社区将进一步完善社区慢性病管理机制，积极创新模式，积极提高本社区居民的生活质量。
