非急症患儿大量涌入，占用急诊医疗资源，增加真正急症患儿候诊时间，危及急症患儿生命安全。急诊预检分诊是通过分诊护士详细评估将真正的急症患者从非急症患者中分诊出来，并及时诊治［４］。我国目前还没有专门的儿童预检分诊工具，而且三级综合医院急诊量庞大，医疗资源相对不足，分诊护士没有充足的时间实施预检分诊，儿科急诊预检分诊工作矛盾多、难度大。为了实施快速、准确的预检分诊，全面规范分诊行为，正确发挥急诊的功能，２０１３年４月始，我院儿科急诊对预检分诊进行规范化管理，效果较好，报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料
随机抽取２０１３年７～１２月在我院儿科急诊就诊的患儿为研究对象，为保证样本的准确性，研究期间每天随机抽取２０例患儿，共抽取３３９６例。排除标准：①年龄＞１４岁；②分流至其他专科；③因各种原因退号离开；④分诊资料不完善；⑤就诊开药或开检查单。入选的患儿中男１８４０例、女１５５６例，年龄９ｄ至１４岁，平均（２．６８±２．４５）岁。本研究匿名填写，患儿姓名以编号代替。
１．２规范化预检分诊管理方法
１．２．１制订预检分诊流程图，建立预检分诊工具成立预检分诊小组，由儿科急诊医疗组长任组长，护士长任副组长，资深分诊护理人员（儿科急诊分诊工作时间≥５年）５名成员组成。预检分诊小组负责分诊制度的完善与管理、分诊质量控制。小组成员参考美国急诊严重指数分级制度（ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＳｅｖｅｒｉｔｙＩｎ－ｄｅｘ，ＥＳＩ）［５］、原卫生部《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》［６］、国内同行的实践［３，７－８］，结合我院实际制订预检分诊流程图（见图１），建立预检分诊工具（包括快速评估工具、４级预检分诊标准），经护理及医疗专家审核并修订完成。从研究对象中随机抽取２０例患儿，由２名分诊护士同时应用预检分诊工具对患儿进行分诊，２名分诊护士分诊结果的一致性为８０．０％，Ｋａｐｐａ值为０．６４。１．２．２预检分诊工具的应用由预检分诊护士对急诊就诊患儿应用快速评估工具、４级预检分诊标准进行评估、分诊，准确、快速分诊至相应就诊区，分诊时间约２ｍｉｎ。候诊期间患儿可能突然出现病情恶化，甚至死亡［９］，因此，分诊护士应定时巡视候诊区域，整点巡视整个候诊区，半点重点巡视Ａ区。巡视时运用儿科预检金三角（ＰｅｄｉａｔｒｉｃＡｓｓｅｓｓ－ｍｅｎｔＴｒｉａｎｇｌｅ，ＰＡＴ）法则进行再次评估，重点为婴幼儿，冬天包裹较多时，打开包裹仔细检查，发现问题及时处理，确保候诊期间患儿的安全。１．２．２．１快速评估工具运用ＰＡＴ法则进行快速评估。评估从３个方面进行：①一般情况，包括意识、面色、反应等；②呼吸系统，包括呼吸频率、深度、呼吸音、有无辅助呼吸（如氧枕供氧、呼吸机供氧）等；③循环系统，包括皮肤温度、湿度、毛细血管再充盈时间、尿量、出血征（如皮肤淤斑）等。评估从分诊护士见到患儿时立刻进行，患儿３个方面任何一项存在或潜在问题，立即送入抢救室抢救或诊室就诊。１．２．２．２４级预检分诊标准见样表１。为了保证预检分诊的准确率，需做好以下几点：①增设预检分诊工具。电子体温计（肛表）、指夹式脉搏／血氧饱和度监测仪、带秒针的桌面时钟等。②规范化“望、闻、问、触”。望诊患儿面容、指甲颜色、精神；闻诊患儿哭声、呼吸音；触诊患儿皮肤温度、湿度、毛细血管再充盈时间；问诊患儿主诉、过敏史、用药史、病史、饮食、睡眠、尿量等。③特殊患儿分诊。患儿年龄越小，病情变化越快，病死率越高［１０］。将就诊新生儿分诊为２级，优先就诊；≤６个月的患儿有中等热（Ｔ≥３８．１℃），分诊为２级，优先就诊。④划分候诊区域。Ａ区为红色候诊椅，靠近分诊台，Ｂ区为蓝色候诊椅。⑤加强宣教。急诊分诊叫号系统“广播宣教”中增加预检分诊内容，提高患儿家属对预检分诊的认知度，配合分诊程序。１．２．３人力资源配置①人员培训：分批次进行，确保所有分诊护士全部参加培训。培训共６个学时，内容有预检分诊理论知识、案例分析讨论、１０个分诊案例练习及测验，测验合格者方可参与分诊工作。②合理安排人力资源：安排主预检护士１人，辅预检护士２人。主预检护士要求儿科急诊工作时间≥３年，主要负责对患儿进行分诊分级并合理安排。Ａ辅预检护士要求儿科急诊工作时间≥２年，主要负责病情及生命体征观察；Ｂ辅预检护士要求儿科急诊工作时间≥１年，主要负责收集病史及相关资料，护送患儿入诊室等。实行弹性排班，繁忙时段适当增加分诊人员，淡季适当减少分诊人员。
１．３评价方法
收集研究对象一般资料、来诊资料和就诊资料。一般资料包括患儿年龄、性别及就诊卡号；来诊资料包括来诊时间、主诉、生命体征；就诊资料包括分诊级别、就诊时间、处置（如回家、入院、入ＰＩＣＵ／ＮＩＣＵ）、医疗资源使用情况（查阅信息系统获取）等，统计患儿入院率、入ＰＩＣＵ或ＮＩＣＵ率、医疗资源使用情况。１．４统计学方法使用ＳＰＳＳ１７．０软件对数据进行统计描述及Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关，检验水准α＝０．０５。
２结果
急诊就诊患儿的分诊级别及预检分诊时间急诊就诊患儿预检分诊为１级７例（０．２１％），２级２３２例（６．８３％），３级７６１例（２２．４１％），４级２３９６例（７０．５５％）。预检分诊时间均控制在２ｍｉｎ左右。患儿处置结果、医疗资源使用及与分诊级别的相关性分析见表１。
３讨论
国内传统的预检分诊模式缺乏有效的分诊工具及标准，没有分诊护士准入制度，水平不一的分诊护士据自身经验分诊，存在较大的医疗风险［７－８］。ＥＳＩ分级制度由美国急救医学中心于２０世纪９０年代末期制订，分诊时综合考虑患者病情轻重缓急和医疗资源需求情况，分诊护士按Ａ（患者是否会死亡）、Ｂ（患者是否能等）、Ｃ（医疗资源评估）、Ｄ（评估生命体征）４步将患者分为５级，已广泛应用于儿童急诊分诊［１１］。我科建立的预检分诊工具借鉴国内《急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）》及ＥＳＩ分级制度。分诊时借助快速监测设备测量生命体征，分诊时间控制在２ｍｉｎ以内，有效缩短分诊时间，保证了分诊的时效性。分诊步骤明确，首先，应用ＰＡＴ法则筛选出病情危重需紧急处置患儿，予立即诊治；然后，以系统化分诊标准将患儿分为４级，１级、２级优先诊治，３级优先开具检查单或治疗单，４级按顺序就诊。每隔３０～６０分钟巡视候诊室，对候诊患儿再次评估，如发现病情变化，提高分诊级别，立即诊治。分诊人员的分诊技术及分诊标准的运用程度也是高质量分诊的关键环节［１２－１３］，为了保障规范化预检分诊制度的落实，我科重视并加强分诊人员的培训，每个月组织培训和学习，切实提高分诊人员的分诊能力，全面提升分诊质量。目前，尚没有对分诊工具进行效果评价的金指标，国际上常选取反映疾病严重及复杂程度的间接指标进行评价，如入院率、死亡率、候诊时间、医疗资源使用情况等［９，１４］。本研究选取入院率、入ＰＩＣＵ或ＮＩＣＵ率、医疗资源使用情况等指标进行检验。本次研究结果显示，１级患儿入院率最高，入ＰＩＣＵ／ＮＩＣＵ率最高。４级患儿入院率最低，没有患儿入ＰＩＣＵ／ＮＩＣＵ。所有１级患儿使用≥２项医疗资源，４级患儿只有１２．３１％使用≥２项医疗资源。患儿入院率、入ＰＩＣＵ／ＮＩＣＵ率及医疗资源使用情况与分诊级别显著相关（均Ｐ＜０．０１）。说明分诊级别越低，入院率越高，入ＰＩＣＵ／ＮＩＣＵ率越高，医疗资源使用越多。此结果与临床实际相符。因此，本预检分诊工具可以作为急诊患儿病情轻重缓解的分级标准应用于临床。综上所述，应用规范的预检分诊工具，实现了标准化的病情分诊，不仅能够保证急危重症患儿优先得到诊治，而且使分诊过程更加科学，分诊管理更加规范，全面保障危重症患儿的生命安全。但本研究也存在一定缺陷，由于血压测量受袖带选择、患儿配合度等的影响，花费较长时间和较大精力，本研究未纳入分诊指标进行观察。但是血压是循环系统的重要指标，缺少血压指标是否对分诊有效性造成影响，尚需进一步研究。
作者：余艮珍 叶天惠
