1资料与方法
1．1一般资料:选择2010年2月至2014年4月在我院诊治食管癌患者93例，术前胃镜活检组织病理证实为食管癌。行胸腔镜食管癌切除术(VAMT)患者48例为观察组，其中男32例，女16例，年龄35～66岁，平均(48±10．2)岁，经内窥镜及消化道气钡双重造影证实胸上段食管癌5例，胸中段食管癌19例，胸下段食管癌24例;经术前CT以及MＲI检查验证，根据TNM分期［4］T1N0M04例，T2N0M07例，T3N0M018例，T3N1M019例。对照组为同期常规开胸食管癌切除手术患者45例，男29例，女16例，年龄37～70岁，平均(50±9．6)岁，胸上段食管癌4例，胸中段食管癌18例，胸下段食管癌23例;TNM分期T2N0M03例，T2N1M05例，T3N0M017例，T3N1M020例。两组患者年龄、性别、肿瘤分期比较差异无显著性(P＞0．05)，具有可比性。
1．2手术方式
1．2．1胸腔镜食管癌切除术:观察组采用双腔气管插管，静吸复合麻醉方式，术中单侧肺通气。首先患者先取左侧卧位并前倾30度，进行游离胸段食管及清扫纵隔淋巴结，于腋后线第6肋间作1．5cm长切口插入胸腔镜，以腋后线第8肋间1．5cm长切口、腋中线第5肋间1．5cm长切口为主要操作孔，在明确胸腔镜下有切除肿瘤的可能时，用电凝钩纵行切开纵隔胸膜，有明显血管时用超声刀切断，游离奇静脉弓并用Hemolok钳夹切断;用电凝钩或超声刀顺食管侧方较疏松的平面向上、向下游离，向上分离至胸廓入口处，向下至食管裂孔，同时全面广泛地清扫纵隔内淋巴结，冲洗胸腔，安置胸腔引流管和纵隔引流管，缝合胸部切口。然后患者取平卧位，取上腹正中切口长8cm，用超声刀游离胃，在贲门上方离断食管。在左颈取一约5cm的切口，游离离断食管。沿食管床，将胃送至颈部行食管胃吻合，最后放置好引流管，缝合切口。
1．2．2常规开胸食管癌切除术:对照组采用全身麻醉，气管插管。患者取左侧卧位，经左颈、右胸第5肋间后外侧切口、上腹正中切口，完成食管肿瘤切除以及淋巴结清扫，其中6例于右胸顶吻合，39例于左颈部吻合。
1．3肺功能测定:对所有患者术后第7天进行肺功能检测，所用仪器为四川思科达肺功能检测仪S－980A(I)。按常规方法测定肺功能，包括:肺活量(vitalcapacity，VC)、1s用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1．0)、最大通气量(maximumminuteventilation，MVV)。
1．4统计学分析:采用SPSS19．0进行统计分析，计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1对照组与观察组手术情况比较:观察组患者中有1例因术中发现肿瘤侵及周围器官，与周围组织粘连严重无法游离而转行开胸手术。观察组有47例，对照组46例，两组在清扫淋巴结数目比较上无明显差异(P＞0．05);而在手术时间、胸部出血量、术后第1天胸腔引流量以及住院时间有明显统计学差异(P＜0．05)，与对照组相比，观察组手术所需时间和住院时间较短，胸部出血量和术后第1天胸腔引流量较少。
2．2对照组与观察组术后并发症发生率比较:观察组与对照组相比，并发症总发生率明显升高，差异具有统计学意义(P＜0．05)。其中，在喉返神经损伤和呼吸系统并发症发生率上，观察组明显高于对照组(P均＜0．01)，而在吻合口瘘和心血管并发症上，两组间无显著性差异(P＞0．05)。
2．3观察组与对照组术后肺功能的比较:与对照组相比，观察组术后肺功能各项指标包括VC，FEV1．0，MVV均显著性升高(P均＜0．01)。
3讨论
我国食管癌发生的特点为高发病率、高死亡率和高转移率［5］。对可切除的食管癌患者而言，食管切除、区域淋巴结清扫合并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典手术方法［6］。但是，国内外对清除淋巴结范围一直存在分歧。长期以来，欧美学者认为应把食管癌作为一种系统性全身疾病对待，因为早期食管癌就有潜在转移灶，且非区域淋巴结转移和远处转移率高。他们认为扩大淋巴结清扫范围，将会牺牲大量正常淋巴结的免疫功能，增加了术后并发症发生率和病死率，会严重影响患者生存质量和心理健康，对患者弊大于利［7］。而日本学术界则认为应把食管癌看成包括颈部、纵隔和上腹部的区域性疾病，即使早期食管癌也应行颈、胸、腹三野淋巴结清扫，以减少区域淋巴结复发，提高食管癌分期的准确性［8］。本文就胸腔镜食管癌切除术中行广泛纵隔淋巴结清扫的效果及对术后肺功能的影响进行探讨，以确定胸腔镜食管切除术在临床上的应用价值。胸腔镜食管癌切除术适用于肿瘤无外侵和淋巴结较小，与重要脏器无粘连的患者［9］。本研究48例食管癌患者中有1例因术中发现肿瘤侵及周围器官，与周围组织黏连严重无法游离而转行开胸手术。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术组在清扫淋巴结数目上无明显差异，可能是因为电子胸腔镜下视野清晰，基本可达到常规开胸的视野宽度，而且无盲区，因而对淋巴结具有与开胸手术相似的清扫效果［10，11］。与对照组相比，观察组手术所需时间和住院时间较短，胸部出血量和术后第1天胸腔引流量较少，均具有显著统计学差异，显示了胸腔镜手术中行广泛纵隔淋巴结清扫的优势，与报道基本一致的［2，12］。术后并发症发生率也是评价手术方法优劣的一项重要指标。该研究显示，观察组的并发症总发生率明显高于对照组，其中以喉返神经损伤和呼吸系统并发症发生率显著升高，而吻合口瘘和心血管并发症发生率无显著变化。其原因可能是广泛纵隔淋巴结清扫扩大了淋巴结清扫范围，牺牲了大量正常淋巴结的免疫功能，增加了喉返神经的损伤机会和其他并发症发生的机会。这说明胸腔镜手术中广泛纵隔淋巴结清除能增加术后并发症的发生，这对患者的治疗效果是不利的，需要术后进行及时的观察和对症处理。食管癌切除食管胃吻合术后，由于手术创伤较大，时间较长，加之术侧肺和肺门常受到挫伤和挤压，因而肺部并发症较易发生，常以肺功能表现异常为主［13］。本研究对比对照组和观察组，发现术后观察组患者的VC，FEV1．0，MVV值均显著高于对照组，说明胸腔镜食管癌切除术中行广泛纵隔淋巴结清扫对术后肺功能影响较小，这与文献报道是一致的。体现了胸腔镜食管癌切除术在术后维持正常肺功能上的优势。
综上所述，胸腔镜食管癌切除术较传统的开胸切除术创伤小，术后恢复快，在行广泛淋巴结清扫的数目上与传统开胸术无显著性差异，且对术后肺功能影响较小，展示了其在与传统开胸术相同的治疗目的下独特的优势。但是，由于对纵隔淋巴结进行广泛清扫使得喉返神经受损加重和并发症发生率加大。因此，最大限度切除肿瘤组织、保存正常组织和功能是食管癌切除术应遵循的基本原则，临床上应根据患者身体状况和病程进展进行手术方式和淋巴结清扫范围的选择，以提高患者生存率和生存质量。
作者：李刚 杨双强 刘衡 张长喜 单位：重庆市大渡口区重钢总医院胸外科 重庆医科大学附属第一医院心胸外科
相关专题：西部资源什么时候开盘 中国灌溉排水发展中心
