1临床资料和方法
1．1临床资料
选择2013～2014就诊于我院因重度牙周炎失牙患者42名，共缺失牙86个，年龄44～65岁，其中男30名，女12名。牙周炎诊断标准［4］:牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片示牙槽骨吸收至根长的1/2～2/3，多根牙有根分叉病变，多数牙松动。纳入标准:①因牙周病失牙数≥1个;②非孕期及哺乳期妇女，近期无妊娠计划;③无磨牙症、重度咬合关系异常;④无严重的全身性疾病且能耐受治疗;⑤知情同意。
1．2方法
1．2．1牙周治疗
牙周基础治疗:①口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙刷、牙线及间隙刷等;②全口龈上洁治术、龈下刮治及根面平整术;③拔除无保留意义的患牙，对拟行种植治疗的位点行拔牙窝位点保存术;④咬合调整;⑤药物治疗:全身用药和含漱、冲洗、缓释等局部用药以辅助治疗。在牙周基础治疗前和治疗后1个月分别对口内天然牙进行牙周检查，检查内容:①探诊深度(PD)(每牙6个位点);②探诊出血(BOP);③菌斑指数(PLI);④牙齿松动度;⑤磨牙根分叉病变。并在基础治疗前拍摄全景片或口腔锥形束CT，以上检查均由同一检查者完成。牙周基础治疗后1个月对牙周状况进行再评估。此时如果仍有＞5mm的深牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态、膜龈关系不正常时，则进行手术治疗。维护期治疗:采用Lang等［5］提出的牙周风险评估系统(periodontalriskassessment，PＲA)评价患者牙周炎复发危险度，并根据评估结果确定患者复查间隔，每3、6个月或12个月进行复查、复治;根据菌斑检查结果采取个性化口腔卫生指导。经过牙周系统治疗，达到以下标准后方可进行种植手术:①PLI＜20%;②余留牙PD≥5mm的位点不超过总位点数的5%;③全口BOP(+)＜25%。
1．2．2种植治疗
1．2．2．1种植前准备
对于重度骨吸收而不能保留的患牙，拔除时对拔牙窝进行干预，即拔牙窝位点保存术，为后期种植体的植入提供骨支持。术中刮净炎性肉芽组织彻底清创，抗生素处理拔牙窝，大量生理盐水冲洗，拔牙窝内植入Bio－Oss+富血小板纤维蛋白(plate-let－richfibrin，PＲF)，严密关闭创口，种植术一般于位点保存术后6个月进行。术前采用口腔锥形束CT(合肥美亚光电技术股份有限公司)评估待种植区骨组织状况，包括骨高度、厚度、密度等，利用软件放入模拟种植体，对术中种植体植入的方向和位置提供指导。
1．2．2．2种植手术
采用常规翻瓣手术方式植入种植体(Strau-mann，瑞士)80个，手术过程按照种植系统标准流程进行。根据术中骨量不足的情况进行引导性骨再生术(guidedboneregeneration，GBＲ)、上颌窦提升术、骨挤压术等。本实验中GBＲ术植入材料为Bio－Oss+Bio－Gide(Geistlich，瑞士);上颌窦提升采用内提升术。种植体植入3～6个月后行Ⅱ期种植手术和上部结构修复，调整咬合;X线片确认基台和冠完全就位。
1．2．2．3种植体周围组织评价
种植修复后即刻和1、3个月均对种植体周围进行PD、改良龈沟出血指数(mSBI)、改良菌斑指数(mPLI)检查，X线片检测近远中边缘骨吸收状况。以上检查均由同一检查者完成。mSBI记分标准［6］:0=沿种植体龈缘探诊无出血;1=分散的点状出血;2=出血在龈沟内呈线状;3=重度或自发出血。mPLI记分标准［6］:0=无菌斑;1=探针尖轻划种植体表面可见菌斑;2=肉眼可见菌斑;3=大量软垢。
1．3统计学处理
采用SPSS13．0软件进行统计分析，数据以x珋±s表示，治疗前后的数据比较采用重复测量设计的单因素方差分析，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。
2结果
2．1牙周治疗情况
42例重度牙周炎患者经过基础治疗，PD、PD≥5mm位点所占百分比和BOP(+)百分比均显著降低;再评估后进行手术治疗和维护期治疗，PD较治疗前平均减少1．87mm，PD≥5mm位点由39．3%降低至3．2%，BOP(+)由78．6%减少至9．4%;所有患者PLI＜20%。
2．2种植手术
本组42例患者共植入种植体80个，种植体均被动就位，植入扭矩均＞15N·cm，初期稳定性良好。术后均未发现明显肿胀，局部组织反映轻微，无明显不适。位点保存术:共6个牙拔除时行位点保存术，术后6～8个月行种植手术，术中配合骨挤压技术。上颌窦内提升术:共12个拔牙位点行上颌窦内提升并同期进行种植术。GBＲ:共31个种植位点采用GBＲ，术中配合使用PＲF。上部修复:种植体上部修复于种植体植入术后3～6个月进行，其中16个种植体上部修复体为粘结固位，64个为螺丝固位。种植体周围组织状况:观察期内80个种植体周围软组织均无明显出血、溢脓，种植修复后1、3个月的PD、mSBI、mPLI分别与修复后即刻比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。种植义齿使用情况:义齿修复后3个月内，80个种植体均功能负载;X线片示种植体周围骨结合良好，无明显骨吸收，种植体周围边缘骨水平稳定。种植体无松动、叩诊不适，功能行使良好，患者满意。附典型病例。患者女，48岁，因刷牙出血数年、上颌前牙松动来我科就诊，就诊时未行牙周治疗，无全身性疾病。检查:口腔菌斑指数69．5%，邻间隙大量食物嵌塞，牙龈色鲜红、质地软，龈乳头肿胀，触之易出血;全口PD为2～10mm，PD≥5mm位点数78，BOP(+)92．7%;11松动Ⅲ°，12、21、31、41、42松Ⅰ°，36松动Ⅱ°并探及根分叉病变;全景片示全口牙槽骨不同程度吸收，上下颌前牙区及36根分叉区为重，11牙槽骨吸收至根尖，12根尖周稀疏区(图6)。诊断:广泛型重度慢性牙周炎;12慢性根尖周炎;36根分叉病变。治疗计划:11拟拔除后行种植修复。治疗:全口龈上洁治、龈下刮治;12根管治疗;左下区牙周翻瓣术;11拔除并行位点保存术，术前制备PＲF，一部分PＲF与Bio－Oss混合植入拔牙窝内，另一部分PＲF压制成膜状覆盖植骨区。牙周治疗后全口天然牙PD＜5mm，BOP(+)11．8%，菌斑指数17．7%。于位点保存术后8个月行种植术，同期植入Bio－Oss+Bio－Gide;6个月后行种植Ⅱ期手术及种植体上部冠修复(图9～19)。观察期内种植体功能行使良好，周围软组织探诊无出血，叩诊无不适，种植体周围无菌斑堆积，患者满意。
3讨论
越来越多的牙周炎失牙患者通过种植修复来恢复咀嚼功能，有研究表明，植入牙周炎患者骨内的种植体可成功地进行骨整合［7］。然而，有学者［8］认为牙周病患者口内天然牙的细菌可以源源不断地转移并黏附在种植体周围，导致种植体周围炎症。如感染控制不当，其种植体与天然牙发生骨丧失的危险性是相似的，因此应严格把握牙周炎患者种植治疗的时机。目前，虽尚无公认的牙周炎患者种植前牙周感染控制的标准，但在对牙周炎患者进行种植治疗的研究中，其在接受种植前需PLI＜20%，且全口BOP＜25%，余留牙PD≤5mm［4］。Ｒicci等［9］(2011)提出牙周炎患者经牙周治疗后，全口牙PLI和BOP位点均＜15%方可进行种植。另有研究显示，种植区临近的患牙，其牙周致病菌更易在种植体周围定植，导致种植体周围感染，且种植前余留牙PD≥5mm的牙周袋会显著增加患种植体周围炎的风险［10］。本研究通过牙周手术治疗和长期的牙周维护，最大程度地将患者余留牙PD≥5mm的位点数降低，以保证种植体周围组织的长期稳定。Baelum等［11］研究表明，消除牙周炎症和进行良好的感染控制是种植治疗成功的决定性因素。值得说明的是，感染的控制有赖于患者的配合，即有效的菌斑控制和定期专业维护。有研究表明［12］，未接受牙周维护治疗的患者更易发生种植体周围疾病;无论患者对牙周炎是否易感，只要给其提供良好的维护治疗，种植治疗的长期成功率无明显差别。
本研究中仍有少数义齿表面存在菌斑堆积并伴有软组织探诊出血，通过复查菌斑，对患者进行个性化口腔卫生指导，如视频教学、模型示教和患者口内示教等，逐步加强患者口腔卫生意识，并由医师进行专业牙周及种植体周维护。修复体设计时，应提供有利于患者清洁的外形，如保留正常的外展隙和邻间隙;虽然种植义齿固位方式的选择仍存在争议，但本研究中尽量采取了螺丝固位，避免粘结剂残留对种植体周围组织产生不利。牙周炎患者牙槽骨吸收常导致缺牙后骨高度或宽度不足，制定种植计划时应考虑鼻腭管、上颌窦、下颌神经管等解剖标志，术前采用口腔锥形束CT(CBCT)可评估种植位点骨密度、骨量和解剖结构的准确信息［13－14］。本研究利用计算机软件模拟植入植体，可为种植术区骨条件差、多牙缺失的牙周炎患者提供有利条件。上颌磨牙缺失后，因牙槽骨进一步萎缩和上颌窦气化使得种植骨量不足，这在牙周炎患者中更加显著，目前解决上颌窦底剩余牙槽骨高度不足常采用上颌窦提升术解决［15］。在本研究中，该类患者上颌骨骨质疏松尤为明显，在行上颌窦提升术同时采用骨挤压技术，可起到提升窦底和增加植体周围骨密度的作用。同时，骨移植材料、可吸收胶原膜的GBＲ技术已成为治疗种植体周围骨缺损的有效手段。有研究［16－17］表明，Bio－Oss与Bio－Gide联合应用可以引导骨组织再生，使种植中缺损的骨组织重建，随时间的延长Bio－Oss可逐渐吸收并被新生骨取代。因牙周炎拟拔除的患牙多由于重度骨吸收所致，拔牙窝自然愈合过程中牙槽嵴进一步吸收，造成后期种植治疗风险加大。Cardaropoli等［18］认为拔牙后利用骨充填物在牙槽窝内进行填塞可有效预防牙槽嵴吸收，利于后期种植体的植入。
种植治疗前利用骨移植材料进行拔牙窝位点保存术效果确切，有学者［19］就拔牙后即刻应用拔牙窝保存技术能否维持牙槽嵴骨组织进行回顾性研究，发现未使用位点保存术者后期种植治疗应用骨增量技术的风险较使用位点保存术者高出5倍，对于伴随不同程度骨缺损的牙周炎患者而言，位点保存术显得尤为必要。富血小板纤维(PＲF)是继富血小板血浆(platelet－richplasma，PＲP)后的第二代血小板浓聚物［20］，由血小板、纤维蛋白和白细胞组成，并含有大量的生长因子，PＲF能够通过细胞因子的调节作用吸引与组织修复相关的细胞，同时纤维蛋白的支架结构为细胞提供增殖分化的场所，从而调节并促进组织修复过程［21］;由于含有大量的白细胞，能有效抵御杀灭植入区游离的牙周病原菌。本实验中，位点保存术将PＲF与Bio－Oss混合后植入拔牙窝，并将PＲF压制成膜状覆盖术区，能够促进拔牙窝软硬组织修复、提高局部抗感染能力。本结果表明，对于重度牙周炎患者，通过接受完善的牙周系统治疗和种植治疗、定期牙周和种植体周维护，能够获得满意的治疗效果，长期效果需进一步观察。
作者：汪洋 徐燕 徐振山 夏斐然 单位：安徽医科大学口腔医学院 安徽医科大学附属口腔医院牙周黏膜科 安徽省口腔疾病研究中心实验室 安徽安科生物工程( 集团) 股份有限公司
