一、基本公共卫生服务业务的风险评估现状
管理层来自于医院的业务管理人员，对基本医疗的风险评估管理相对较好，对基本医疗的风险进行识别，建立风险预警机制，建立一系列医疗核心制度等风险降低措施，也采用购买“医疗责任险”进行风险分担的方法。但是对于作为基层医疗卫生机构的另一主要职责--基本公共卫生服务的风险评估比较薄弱，对风险控制目标、风险识别、风险分析和风险应对大都是被忽视的状态，国家也没有像“医疗责任险”一样的风险应对制度安排。
二、基层医疗机构对基本公共卫生服务业务风险控制活动的不足
1.社会责任风险控制方面社会责任风险表面看来其范畴比较大，紧急程度不那么高。但是这些风险一旦发生，对单位的经济利益流出可能性更大、利益流出的量也可能更大，且影响到居民的信任度、满意度，也影响其他业务的开展。2.业务安全风险控制方面管理层对业务安全风险认识不足，没有建立相应的管控制度，主要风险有：（1）业务信息安全风险。基本公共卫生服务涉及到健康、身份、住址、职业等居民隐私信息，这些信息的收集、整理、保管、利用等过程参与人员比较多，哪个环节都有泄露的可能。随着电子信息技术的进一步推广使用，电子信息还面临着系统漏洞被“黑客”攻击的风险、系统数据不稳定的风险等。（2）职工权益的保护风险。基本公共卫生大都要上门服务，需要控制的人身安全风险点也比较多，主要有：交通安全风险，上门服务的交通工具有限，基本上没有汽车等比较安全的交通工具。为了工作的便利性，电动自行车等成为出行的主要工具，这给交通带来很大的安全隐患。人身安全风险，工作人员上门服务也有一系列的人身安全风险。如提供重性精神病人管理服务时，面临受到精神病人的攻击；卫监协管中对非法行医和非法采血等监督协管的工作人员，就容易受非法者的攻击或打击报复；女性工作人员更易受到攻击和侵犯等。在对传染病人管理时，保护措施的不足容易受到传染的风险。公共秩序安全风险，聚众做健康教育讲座，或者义诊服务等服务项目，就隐含了公共秩序安全的风险，例如人员密集发生踩踏、天气炎热中暑等。3.服务质量风险方面（1）信息质量风险。大部分基本公共卫生服务项目是围绕着健康信息开展的。工作人员收集、更新信息的工作量比较大，市民对基本公共卫生服务还有不了解和不配合的情绪，这些影响到健康信息的真实性和准确性。（2）与医疗相关风险。临床医疗风险的应对一般都有多年积累起来的经验和方法，但针对于基本公共卫生服务中的与医疗相关风险管理比较少，特别是上门服务时产生医疗业务应急事件的处理风险。比如，老年人管理或者慢病管理服务对象的疾病都容易急性发作，有疾病突发不适处置不当的风险。4.收支业务控制风险方面（1）收入管理和票据管理风险。基本公共卫生服务是全免费服务，部分服务仅由一两个人上门提供，存在不用收费而“被收费”的风险。在服务对象需要超出基本公共服务之外服务确需收费的，有存在超范围收费、收费不提供票据等风险。（2）项目资金管理风险。国家对基本公共卫生服务提供了大量的项目资金，基本上整个机构的部门都参与基本公共卫生服务工作，都需要使用项目资金。对项目资金管理的面广而复杂，对支出的控制稍有不严就容易违规使用资金。5.资产管理风险上门服务需要携带医疗设备设施，药品、卫生材料，移动终端等办公设施设备，这些资产经常处于不规律的运动之中，与一般财产物资管理安全风险不同。一般财产物资管理的归口管理、限制接触等控制措施都难于实施，资产在运动过程容易流失、使用不恰当、人为损坏和维修维护不够及时等。6.合同控制风险有些基本公共卫生服务项目需要外单位协作完成，比如由卫生站派发通知、计划免疫查漏补种等。大部分外协业务都是口头协议，没有正式签订相关协议，明确双方的权利义务、质量要求、考核验收、劳务计价和支付等。
三、对建立基本公共卫生服务业务内部控控制制度的建议
（一）加强人员培训，强化内部控制责任
加强对全体员工内部控制基本理论的培训和《行政事业内部控制规范（试行）》等法律法规的学习，特别对是管理层的培训。让管理层明白其在单位内部控制中应负的责任，让机构负责人深知其是单位内部控制的第一责任人。单位上下职员都应树立良好的内控意识，单位负责人应真正的重视和支持单位内部控制的实施。
（二）建立相应的组织，保障内部控制的有效实施
成立专门的内控职能部门对基层医疗机构不现实，应指定财务部门或者其他部门为内部控制的牵头部门，建立包含各业务部门在内的协调机构。合理分配各部门的内控职责，使各部门能够形成有效的制衡。由牵头部门组织风险评估或者配合好中介机构做好风险评估。
（三）对业务进行全面梳理，系统评估业务各环节风险
组织人员对单位的业务进行全面综合的梳理，逐个环节进行风险点的识别、分析，单位在相关法律法规和主管部门规定的框架下设置风险目标，选择风险应对措施。但内部控制触及的内容非常全面，工作量大，风险评估也应注意实效性和渐进性。
（四）建立和完善内部控制制度体系，规范单位的经济行为
完善的内部控制制度体系，是对单位内部控制有效实施的根本保证。但是基本公共卫生服务内容广泛，制定内部控制制度既要实现制衡原则，又要充分考虑到基层医疗机构人力资源状况；既要实现内部控制的有效性，又要注意控制成本原则。内部控制制度应抓住各环节关键风险点，我们认为建立制度的重点有：1.在现有的基本公共卫生服务项目管理制度基础上进行修订完善，使之符合内部控制的原则要求确实可行有效。目前的项目管理制度仅保障了服务项目的指标完成，而基本没有考虑内部控制的需要，需新建目前基本处于忽视状态的社会责任风险控制等相关制度。2.修订现有的资产物资管理制度，特别关注处于不规律运动状态资产的管理。建立例如团队（部门）资产管理总负责人制度，落实总负债人的资产管理责任；资产外运的审批制度，资产流转台账登记制度，设备搬运保障制度，消耗物资的流向登记制度等。加大对资产物资的盘点清查频度。关键控制点是资产外运的申请和审批分开，资产（物资）的使用与归还（核销）分开，物资的使用与保管分开。3.修订现有的收支管理制度（1）鉴于外带票据的管理风险，应修订或废除对现有票据管理制度不适用部分，增加外带票据使用、交接、复核的管控制度，增加对外出服务执行物价的监管制度。关键控制点是外带票据的申请与审批分开、票据的开立与复核分开、票据的使用与核销分开。（2）修订基本公共卫生服务项目经费使用管理制度。加强基本公共卫生服务项目经费的管理，把预算细化到每个服务大项。加强项目经费支付流程控制，充分利用信息化管理手段，例如利用国库集中支付系统的预算指标管理、支付审核功能，来加强对每笔项目经费支出的管理。特别注意支出申请与审批岗位分开，完善预算与执行控制、会计系统控制、信息系统控制。4.建立业务合同管理制度，制度应包括需要合同签订的情形、合同谈判、签订权限、合同的审核、合同保管、合同履行和合同纠纷处理等。
（五）建立对内部控制执行的监督、评价机制
按规定对风险进行定期评估机制，审视内部控制制度体系的有效性，对不适合的制度进行适当的调整。利用政府对基本公共卫生服务绩效考核的考核情况，作为评价的重要形式。基于基层医疗机构上述现状，对于职能交叉、不相容岗位重叠等情况将不能完全避免，应通过加强内部审计、内部检查等内部监督的频度来补救。
作者：练斌
