1研究方法
1.1处方入选标准
处方上有1种或以上中成药，即纳入为中成药处方。
1.2中成药使用合理性观察指标
依据《中华人民共和国药典》、《中成药临床应用指导原则》和《处方管理办法》，结合药品说明书、文献资料等，拟定用药合理性指标。①用药与诊断是否相符；②是否重复开具具有同类功效中成药；③用量用法是否规范；④药物配伍是否合理；⑤疗程是否合理。从5项观察指标进行判断，如有1项及以上不合理，即判断为不合理用药。
1.3中成药合理应用系统管理方案
①临床医生方面根据临床常见疾病，将基本药物目录中的常用中成药，按照西医疾病系统分类为纲，以中医辨证分型为目，编写《社区常用中成药使用手册》，重点讲解疾病各主要证型的临床症状、体征，以及常用中成药的组成、药性、适应证、禁忌等。②药剂人员方面对处方进行认真审核、评估、核对、发药以及安全用药指导，加强与临床医生的沟通，积极提供药品相关信息。③医院管理方面加强质控小组的检查力度，及时将检查结果反馈落实到相关职能部门。④信息系统方面将基本药物目录中的常用中成药,根据功效分类、药理作用、ADR以及药物间的配伍禁忌等，制作成简单易行的合理用药提示软件，包括设置处方必填项目，同一功效分类药物出现叠加使用时予以重复用药限制，常见药物配伍禁忌提示，设置单次处方最高剂量，毒性药物使用提示等。⑤患者方面通过举办讲座等各种有效手段，向患者普及中成药使用常识，促进中成药的合理使用。
1.4统计方法
用数据库结构化查询语言（structuralquerylanguage,SQL)对处方数据进行查询，应用SPSS软件进行资料处理与统计分析，并根据资料类型、数据分布特征选择相应的统计描述与推断方法，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1中成药使用医师执业类别情况
本次调查抽取2012年1-6月和2013年1-6月处方共112972张，其中中成药处方70331张，占处方总数的62.25%，中医执业医师开具的中成药处方仅占18.00%（12660/112972），西医执业医师开具的中成药处方占82.00%（57671/112972）。
2.2系统管理前后不合理中成药处方比例
系统管理前不合理中成药处方比例占26.95%（8582/31836），管理后不合理中成药处方比例为12.55%(4832/38495)，差异有统计学意义（P＜0.01）。2.3中成药不合理处方分类统计系统管理后，用药与诊断不符、开具同类功效中成药、用量用法不规范、疗程不合理现象较管理前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。
3讨论
中成药是祖国医药遗产的重要组成部分，以疗效显著、应用广泛、ADR小而著称[3]。随着《上海市实施国家基本药物制度工作方案》的实施，药物遴选坚持了中、西医并重原则[4]，但如何掌握社区目前中成药使用的实际情况，针对存在问题，从各个层面做出有针对性的管理干预，是当前迫切需要解决的问题。通过本研究可见，中医执业医师开具的中成药处方仅占18.00%，而西医执业医师开具的中成药处方高达82.00%。这些医生没有经过中医理论的系统培训，不懂辩证施治，只是简单的将某种药物的作用与西医的某些疾病划等号[5]。调查显示，社区中成药不合理使用的现象主要集中在以下几类。①用药与诊断不符，包括诊断不全、用药不对症；②开具多种同类功效中成药；③用量用法不规范；④疗程不合理，配伍不合理。针对存在问题，予以系统管理后，不合理中成药处方比例由管理前的26.95%下降至12.55%，取得了较好的成效。在用药与诊断不符、开具同类功效中成药、用量用法不规范、疗程不合理等方面均较管理前有了明显改善，这与信息系统监管力度的提高有很大关系。适合社区实际情况的合理用药提示软件的上线简单易行，有效地遏制了不合理用药现象的发生，特别是按照基本药物目录中的功效分类，将常用中成药做了设置。当同一功效药物叠加使用时，计算机系统就会予以限制，大大降低了重复用药的比例。软件中，单次处方最高剂量的设置对用量用法不规范的改善也起到了不错的效果。在系统管理过程中，由于社区开具中成药处方的主体是全科医生，因此对其加强中医知识的基本培训时间较长，而且需要反复巩固，典型不合理处方的点评和案例的分析讨论，能起到加深印象的作用。但是对于配伍不合理，管理前后效果不明显，统计学没有显著差异，这可能是由于中成药成分复杂，本身就是复方制剂，并且还存在中成药与西药联合使用的问题，因此全科医生在比较短的时间内掌握相关知识有一定难度，需要在后续不断加强相关知识培训。随着医学模式的转变，以及全科医生走进社区初级保健系统，中医的科学性和简、便、验、廉的优势再次受到重视[6]，但是如果使用不合理，不仅会给患者带来沉重的经济负担，也会影响疾病的预后，严重者可致残、致死。因此，安全、合理、有效地使用中成有价值的的经济期刊药，有着极其重要的意义。
作者：张蓉 吴耀持 宋道平 徐伟 盛颖辉 陈颖盈 单位：上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心 上海交通大学附属第六人民医院
