一、多制度并存影响医疗保险制度的健康和可持续发展
浙江省城镇职工医疗保险制度的筹资机制主要是有个人和企业缴纳，个人缴纳缴费基数的2%，企业缴纳缴费基数的6%，其中企业缴纳部分中的30%进入个人账户，而财政补贴很少部分，基本可以实现制度的可持续发展；但城乡居民基本医疗保险和新农合制度筹资总额中2/3的基金来源于政府补贴，个人缴纳额占缴纳总额的1/3，过度依赖于政府的补贴。从数据来看，2012年浙江省新农合筹资总额为138.2亿元，支出总额为140亿元，基金使用率为101.3%，当期收不抵支，同期城镇职工医疗保险筹资总额为371.1亿元，支出总额为271.7亿元，当期结余基本为100亿元②。多种制度导致有的制度结余量过多，有的制度即使过度依赖政府投入依然收不抵支，如果实现医疗保险制度的一体化，那么：一方面，减少政府的财政投入压力；一方面，可以充分体现“大数法则”，集中资源，解决目前这种由于制度导致的资金配置的问题，确保医疗保险制度的健康和可持续发展。
二、浙江省基本医疗保险制度一体化进程中面临的障碍
实现浙江省基本医疗保险制度一体化可以解决多头管理所带来的低效率问题，维护不同人群的公平性，同时保障基本医疗保险制度健康可持续发展，然而在推进医疗保险制度一体化的过程中不可避免的存在着一些障碍。
1．不同质制度筹资机制的矛盾
目前浙江省的城乡居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度这两种制度在逐渐的并轨当中，一些市县已经完成了并轨，统一更名为城乡居民基本医疗保险制度，原主管新农合的新农合管理办公室的相关职能全部转交人力资源和社会保障部门的医保中心，这两种制度并轨比较容易，因为从本质上来讲，其属于同质制度，不存在根本性差异。但如何统一城镇职工医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度比较困难，因为两者在缴费机制上存在着根本性差异，属于不同质的制度，城镇职工基本医疗保险制度由企业和员工个人承担保费，可以实现制度的收支平衡，但城乡居民医疗保险制度由于城镇居民和农业户口都没有与企业有雇佣关系，只能缴纳个人部分，没有企业部分，同时由于相对于城镇职工来说，城镇居民收入较低，农民人均纯收入又远远低于城镇职工收入，缴费能力较弱，必须依靠政府财政补贴。因此，要实现两种不同制度的并轨，首要解决如何安排两种不同制度的筹资机制的统一。
2．政策统一问题
推进浙江省基本医疗保险制度的一体化，要求必须实现医疗政策的统一，不能因为不同的单位属性或者身份差异出现不同的政策，从而在同一制度内形成事实上的碎片化。然而在实施的过程中，总会出现针对不同的群体有不同的政策，公务员事业单位人员最初享受公费医疗，然而在社会舆论压力下进行改革，开始缴费与城镇职工医疗保险进行并轨，但随即又出台专门针对公务员和部分参公的事业单位的医疗补助制度，继续保持不同群体的不平等。公务员群体作为制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面临的一个问题。
3．管理部门实现真正整合问题
多头管理存在资源分割、业务重叠、职能交叉、人员重复、成本高而效率低等问题，因此，推进基本医疗保险制度的一体化，就要求实行法定统一的主管部门。然而在职能部门整合的过程中，极易形成两个经办机构的人员办公地点的集中，成为形式上的整合，并没有形成真正意义上的整合，管理成本未减少，管理效率未提高。如何理顺职能，解决人员冗杂，特别是事业单位编制人员的去留，从而真正实现减员增效是管理部门整合中要妥善解决的问题之一。
三、推进浙江省基本医疗保险制度一体化的政策建议
1．分步推进、先行试点、逐步实现统一制度
目前浙江省的一体化进程主要集中在城乡居民基本医疗保险制度和新农合制度的合并这一阶段，其并轨进程也不尽相同，差异较大，有些市县刚刚起步、有些正在合并当中，而有的市县早已合并完成，可以先选择成熟的地方进行城镇职工医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度并轨的试点。比如嘉兴市在2008作为我国最早一批进行城镇居民基本医疗保险制度和新农合合并的试点地区，其城乡居民基本医疗保险制度并轨也早已结束；杭州市在2012年左右也已经完成城乡居民医疗保险制度的并轨。因此，有条件的地区可以先行试点，积极探索，总结经验，在浙江省内逐步推广实现统一的制度。
2．积极探索缴费机制
浙江省是经济发展比较快，同时城乡收入差距又比较小的省份，因此在推进基本医疗保险体系一体化时优势比较明显，因为经济实力比较雄厚、财政资金充裕、同时参保对象又有缴费能力，是实现医疗保障体系一体化的关键。由于医疗的特殊性，它并不像养老那样，每个人都会老迈，虽然每个人在一生中都会生病，但生病的病种不同、大小不同、医疗费用不同、诊断治疗难易不同、持续时间不同，那么每个人从医保中获得的受益程度肯定不同，因此它不能像养老一样，实现缴费和待遇的关联，采用完全积累制。在医疗保险方面，应该更加体现“大数法则”，将所有的人包涵在制度框架内，集中有限的基金解决大病问题。在缴费机制整合环节，其实医疗保险的公平性主要集中在筹资的公平性方面，每个公民应该有平等的义务来缴纳费用，可以以工资水平或收入水平的一定比例缴纳；在待遇标准方面，每个参保者就应该拥有同等的机会、实行同等的报销待遇，因此，笔者认为在医疗保险制度中，无需过度的强调缴费义务和享受待遇的对等关系。在城镇职工医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度的缴费机制差异中，无论是企业缴纳的部分还是政府补贴的部分，如果都进入社会统筹，那么也不存在着公平问题，而同样如果所有的参保者都按照工资（收入）的一定比例缴纳，那么无论缴费机制是否一致，其缴费环节应该也是公平的。那么问题就是集中在如何核定农村居民和城镇居民的缴费基数。
3．统一管理机构，整合经办资源，构建一体化的信息管理系统
在二元三维的医疗保险制度中，只有新农合是由卫生部门主管，其他两种都是有人力资源和社会保障部门在主管，因此，其机构的整合主要在城镇居民医疗保险制度与新农合制度的并轨中。在浙江，目前的主要并轨进程也就在这个阶段，嘉兴、杭州、丽水、金华的一些市县已经完成经办资源的整合，大部分的市县也正在实现管理机构的移交与整合，采用的都是由卫生部门的新农合管理机构将职能全部移交到人社部门下的医保中心的模式，这样也更有利于接下来城镇职工和城乡居民医疗制度的合并。在实现统一管理机构的前提下，统一由人社部门的卫生部职称医保经办机构主管后，可以先行构建医疗保障体系一体化的信息管理系统，这样可以避免重复参保、重复报销、减少参保人的道德风险。
作者：李彦俊 单位：浙江财经大学
