１资料与方法
１．１临床资料
２００７年３月至２０１１年１２月在我院经胸部Ｘ线和螺旋ＣＴ检查诊断的肺结核球患者４７例，男２８例、女１９例，年龄２１～６４岁、平均（５２．４±７．７）岁；多数患者临床表现有盗汗、乏力、胸痛、咳嗽等症状，少数患者在体检中发现胸部病灶、胸膜粘连或胸腔积液。本组患者均经痰涂片结核菌检查、痰结核菌培养、结核菌素试验、血清结核抗体、纤维支气管镜刷片或病理检查及经抗结核实验性治疗后被证实为肺结核球。
１．２仪器与方法
ＣＴ检查使用ＧＥＬｉｇｈｔＳｐｅｅｄ４层螺旋ＣＴ机，扫描范围从肺尖至肺底，以层厚８ｍｍ、间隔８ｍｍ进行螺旋扫描；发现病灶后采用高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）扫描，设定层厚为２ｍｍ，采用骨重建算法。由两名高年资影像学医师分别阅片，重点分析ＨＲＣＴ图像上肺内孤立性结节（ＳＰＮ）的边缘、内部及周围包括边缘、分叶征、毛刺征、钙化征、脂肪征、空泡征、空洞征、支气管充气征、血管集束征、胸膜凹陷征和卫星灶等１１个有关征象。
２结果
２．１病灶部位
病灶发生在肺上叶尖后段２６例，占５５．３％；发生在肺下叶背段１１例，占２３．４％；发生在后基底段７例，占１５．９％；发生肺其他部位３例，占６．４％。
２．２病灶形态
病灶为圆形或类圆形，直径为２～３ｃｍ，密度较低且不均匀，钙化量占结节体积的１０％，钙化方式为层状、弥散斑点状、中心巢状或爆米花状。其中边缘清晰光滑３６例，占７６．６％；周边有卫星灶４１例，占８７．２％；周边有环状或弧线形钙化征２８例，占５９．６％（见图３）；有分叶征１２例，占２５．５％；有毛刺征５例，占１０．６％；有空洞征１７例，占３６．２％。少数患者有胸膜增厚表现。
３讨论
３．１肺结核球的ＣＴ影像学特征
肺结核球是成人继发性肺结核的一种类型，是由纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶，呈圆形、椭圆形或分叶状，多位于肺的上叶；一般表现为球形块状影，轮廓清楚，密度不均可含有钙化灶或透光区，周围可有散在的纤维增殖性病灶，称为“卫星灶”；其体积可以在很长时间内没有变化，当机体抵抗力低下时也可以播散形成播散型肺结核或液化咳出形成空洞。结核球多位于肺上叶尖段、后段及下叶背段，形状较为规则，多呈圆形、类圆形，因含有干酪物质故密度较肺癌低３０～５０ＨＵ；结核球边缘多规则，可有浅切迹或条索状纤维化，内部常见小溶解区或空洞；结核球的特征表现结节内有钙化，钙化形态包括弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，其中层状钙化最有特征性；结核球对肺血管无侵犯，但可使与其相连的支气管管壁呈结核性增厚改变，邻近的胸膜也可见增厚、粘连；结核球周边多有呈斑点、斑片状的卫星子灶。增强扫描时，结核球多无强化、边缘强化也少见。本组资料中，病灶发生在肺上叶尖后段占５５．３％、发生在肺下叶背段占２３．４％、发生在后基底段占１５．９％、发生肺其他部位占６．４％；病灶边缘清晰光滑占７６．６％、周边有卫星灶占８７．２％、有环状或弧线形钙化征占５９．６％、有分叶征占２５．５％、毛刺征占１０．６％、空洞征占３６．２，仅少数患者有胸膜增厚表现。
３．２结核球与周围型肺癌的影像学鉴别要点
由于肺结核球与周围性肺癌在ＣＴ影像学上有某些相似之处，鉴别有一定困难，所以误诊、漏诊率较高。二者在ＣＴ影像上的鉴别主要是区分病灶的位置、大小、分叶、毛刺、钙化、密度及病灶邻近结构改变及肿瘤外侵及淋巴结转移等。（１）位置与大小：周围型肺癌可位于任何肺叶、肺段，但多见于肺上叶前段、中叶或舌段，病灶一般较大；结核球多位于肺上叶尖段、后段及下叶背段，病灶较小多在２～３ｃｍ。（２）分叶与切迹征：周围型肺癌边缘呈分叶状，影像学表现为瘤体边缘凹凸不平、不均匀，呈花瓣状突出；而肺结核球很少有分叶与切迹征。（３）毛刺征：周围型肺癌多见毛刺征；肺结核球也可出现毛刺，但较少见。（４）钙化征：周围型肺癌较少出现钙化，且钙化呈细小点状、位于边缘；肺结核球多出现钙化，表现为结节内有钙化，钙化形态包括弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，其中层状钙化最有特征性。（５）条索征：周围型肺癌的条索常伴同侧肺门淋巴结肿大；而肺结核球周围可见数量不等呈索条状或小斑片状散在病灶，称为“卫星病灶”。（６）胸膜凹陷征：周围型肺癌胸膜凹陷区的内容物为水，胸膜无增厚粘连；而结核灶临近胸膜时可形成胸膜肥厚、粘连。
总之，肺结核球ＣＴ影像的特点包括好发于肺上叶尖段、后段、下叶背段；外观类圆形，呈软组织密度影；内部可见层状钙化；周围存在卫星灶；病灶无增强或边缘增强，对周围血管无侵犯；动态观察数月常无明显变化。由于周围型肺癌和肺结核在治疗和预后方面有很大区别，因此，明确诊断十分必要，对于疑为周围型肺癌或肺结核球者，均应做ＣＴ检查，且必要时行ＣＴ引导下胸部穿刺活检，以明确病灶性质、提高诊断符合率。
作者：张益军 单位：辽阳市第九人民医院ＣＴ室
